Zastosowanie implantu wewnątrzoczodołowego po wyłuszczeniu gałki ocznej u konia.pdf

Zastosowanie implantu

wewnątrzoczodołowego

po wyłuszczeniu gałki ocznej u konia

Application of intraorbital implants after globe

enucleation in the horse

Garncarz J. 1 , Warzecha M. 1 , Gębka M. 2 , Samsel J. 2

• Veterinary Eye Clinic 1 , Horse Hospital „Służewiec” 2 ,

Warsaw.

Most cases of globe enucleation in horses are car-

ried out for the well-being of the animal, because of

aesthetic considerations, and/or when unmanagable

pain results from a disease process causing blindness

in the particular eye. The most frequent indications

for globe enucleation include malignant neoplasms,

eye penetrating trauma, glaucoma or endophthal-

mitis. The surgical method of choice is trans-palpe-

bral enucleation, however the cosmetic post-operati-

ve eﬀ ect is unsatisfying as there is substantial orbi-

tal collapse. Collapsing of the orbit could be avoided

with the use of intraorbital implants, which ﬁ ll up

the free space left after tissue removal. Intraorbital

implants for horse are made of methyl methacryla-

te or silicon. Silicon implants are more popular be-

cause they are lighter and can be adjusted to diﬀ e-

rent orbital shapes and sizes from a pony/yearling

to an adult horse.

Jacek Garncarz 1 , Marta Warzecha 1 , Mariusz Gębka 2 , Jan Samsel 2

z Okulistycznego Gabinetu Weterynaryjnego w Warszawie 1 oraz ze Szpitala Koni

„Służewiec” w Warszawie 2

Wyłuszczenie (enukleacja) gałki ocznej

u konia jest zalecane w celu usunięcia bo-

lesnego, ślepego, nieuleczalnie chorego oka

i bywa konieczne w kilku chorobach gałki

ocznej, przydatków oka, spojówek i trze-

ciej powieki (1).

Większość zabiegów enukleacji gałek

ocznych wykonuje się ze względu na do-

brostan konia, nieakceptowalny wygląd oka

lub wtedy, gdy występuje ból na skutek ist-

niejącej choroby prowadzącej do ślepoty

danego oka (1).

Najczęstszymi wskazaniami do enu-

kleacji są nowotwory złośliwe, penetrują-

ce urazy gałki ocznej, jaskra lub zapalenia

wewnątrzgałkowe. Chirurgiczną metodą

z wyboru jest w większości przypadków

enukleacja przezpowiekowa, w której

są usuwane gałka oczna, brzegi powiek,

trzecia powieka, spojówki i gruczoł łzo-

wy. Rana pooperacyjna najczęściej goi się

szybko i bez komplikacji, jeśli jest wykona-

na w zgodzie z regułami aseptyki chirur-

gicznej. Jednakże pooperacyjny efekt ko-

smetyczny jest nienajlepszy z powodu za-

padania się zaszytych, po odcięciu brzegów,

powiek nad oczodołem pozbawionym gał-

ki ocznej ( ryc. 1,2 ). Można temu zapobiec

stosując enukleację podspojówkową oraz

implanty wewnątrzoczodołowe wypełnia-

jące wolną przestrzeń powstałą po usunię-

tych tkankach (2).

Implanty wewnątrzoczodołowe dla zwie-

rząt wykonywane są z silikonu lub meta-

Keyowords: globe enucleation, intraorbital im-

plants, horse.

170

Życie Weterynaryjne • 2005 • 80(3)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Ryc. 1. Wygląd głowy konia z wyłuszczoną gałką oczną

Ryc. 2. Wygląd głowy konia z wyłuszczoną gałką oczną

krylanu metylu . Implanty silikonowe ( ryc. 3 )

są bardziej popularne, ponieważ są lżejsze

i można dostosowywać ich wielkość przy

użyciu skalpela, nawet podczas operacji.

Początkowo implanty były okrągłe (pełna

kula). Obecnie są one płaskie od strony twa-

rzowej (połowa kuli) w celu ułatwienia za-

szycia i gojenia się powiek po odcięciu ich

brzegów nad niewystającym implantem.

Konie nie mają ani okrągłej gałki ocznej,

ani okrągłego oczodołu, zatem niezależ-

nie od tego jak bardzo spłaszczy się okrą-

gły implant, nie będzie on idealnie dopa-

sowany. W 1992 r. opisano zastosowanie

metakrylanu metylu jako implantu we-

wnątrzoczodołowego u koni. Metoda da-

wała polepszenie wyglądu pooperacyjne-

go, ale uniemożliwiała całkowite wypełnie-

nie oczodołu u dorosłych, dużych koni (2).

Obecnie implanty dla koni wykonywane są

z silikonu. Mogą być one docinane i dopa-

sowywane do kształtu oczodołu, począw-

szy od źrebięcia, poprzez pona, do konia

dorosłego (V.O.S. Equine Conforming In-

traorbital Implant, Veterinary Ophtalmic

Specialties, Inc., USA).

Proteza wewnątrzoczodołowa może być

umieszczona w oczodole w miejscu gał-

ki ocznej tylko wtedy, gdy małe jest ryzy-

ko zapalenia lub nawrotu procesu nowo-

tworowego (1).

W lewym oku nie znaleziono uchwyt-

nych zmian w gałce ocznej. Ciśnienie we-

wnątrzgałkowe było prawidłowe – 26

mmHg. Wynik badania jednoznacznie na-

sunął diagnozę – nawracające zapalenie ja-

godówki (ślepota miesięczna koni, recur-

rens equine uveitis, recurrent uveitis equ-

ine). W wywiadzie właściciel potwierdził

występowanie wcześniejszych ataków cho-

roby kilkakrotnie w ciągu ostatnich dwóch

lat. Podjęto leczenie: atropina, leki stero-

idowe i antybiotyk podawane miejscowo,

w postaci kropli do oczu oraz niesteroido-

we leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

stosowane ogólnie. Po dwóch tygodniach

uzyskano wchłonięcie się krwi z przedniej

komory oka, zmniejszenie się obrzęku ro-

gówki, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowe-

go do 17 mmHg i ustąpienie objawów bó-

lowych. W przedniej komorze oka pozostał

włóknik z niewielką ilością krwinek czer-

wonych. Kontynuowano leczenie miejsco-

we. W trzecim tygodniu leczenia doszło

do przejściowej wtórnej jaskry (ciśnienie

wewnątrzgałkowe 39 mmHg) wobec cze-

go do leczenia dołączono leki przeciwja-

skrowe. W ciągu 10 dni jaskra została opa-

nowana, a krew całkowicie wchłonęła się

z przedniej komory oka. Niestety pomi-

mo stosowania leczenia miejscowego do-

szło do kolejnego ataku ślepoty miesięcz-

nej przebiegającego z dużą bolesnością gał-

ki ocznej, wylewami krwi w obrębie gałki

ocznej oraz ze złym stanem ogólnym. Za-

stosowano leczenie miejscowe połączone

z leczeniem ogólnym. Uzyskano popra-

wę stanu gałki ocznej oraz stanu ogólne-

go. W ciągu 6 miesięcy pacjent przeszedł

cztery ataki choroby przebiegające z coraz

cięższym stanem ogólnym, a objawy doty-

czące gałki ocznej były coraz trudniejsze

do opanowania. W związku ze stanem pa-

cjenta, biorąc pod uwagę, iż oko jest dłuż-

szy czas niewidzące oraz młody wiek ko-

nia, wspólnie z właścicielem podjęto de-

cyzję o enukleacji gałki ocznej.

Opis drugiego przypadku

Koń, ogier, w wieku 8 lat. Podczas bada-

nia stwierdzono w lewym oku obrzęk i wa-

skularyzację rogówki, przekrwienie naczyń

Opis pierwszego przypadku

Koń, wałach, w wieku 4 lat. W dniu badania

stwierdzono w prawym oku silny obrzęk

spojówek, waskularyzację rogówki, obrzęk

rogówki, wylew krwi do przedniej komo-

ry oka i znacznie obniżone ciśnienie we-

wnątrzgałkowe (8 mmHg). Towarzyszyło

temu silne łzawienie oraz bolesność gał-

ki ocznej i okolicy oka. Szczegółowe ba-

danie przeprowadzone przy użyciu lam-

py szczelinowej wykazało obecność zro-

stów tylnych (tęczówki z soczewką) oraz

całkowitą zaćmę soczewkową, świadczące

o wcześniejszych stanach zapalnych. Oko

było niewidzące.

Ryc. 3. Wygląd implantu przed umieszczeniem go w oczodole

171

Życie Weterynaryjne • 2005 • 80(3)

Prace kliniczne i kazuistyczne

Prace poglądowe

twardówki, obrzęk spojówek powiekowych.

Ciśnienie wewnątrzgałkowe kilkukrotnie

przekraczało prawidłowe i wynosiło 89

mmHg. Badanie przeprowadzone przy uży-

ciu lampy szczelinowej wykazało obecność

zrostów tylnych na prawie całym obwodzie

brzegu źrenicznego zamykających światło

źrenicy (oko było ślepe). Objawom tym to-

warzyszyła bolesność gałki ocznej oraz złe

samopoczucie pacjenta. Rozpoznano wtór-

ną jaskrę. Zastosowano miejscowe lecze-

nie przeciwjaskrowe (leki z grupy inhibi-

torów anhydrazy węglanowej) i przeciw-

zapalne oraz ogólnie leki przeciwbólowe.

Po 7 dniach leczenia uzyskano poprawę

stanu klinicznego gałki ocznej (zmniejsze-

nie przekrwienia i obrzęku spojówek oraz

zmniejszenie obrzęku rogówki). Ciśnienie

wewnątrzgałkowe nadal było bardzo wy-

sokie – 81 mmHg. W związku z popra-

wą stanu gałki ocznej kontynuowano le-

czenie miejscowe. Po dwóch tygodniach

leczenia ciśnienie wewnątrzgałkowe po-

zostawało w granicach 79–81 mmHg,

a ogólny stan pacjenta uległ nieznacznej

poprawie. Zadecydowano o dołączeniu

do leczenia przeciwjaskrowego pochod-

nych prostaglandyn oraz β-adrenality-

ków. W ciągu kolejnych tygodni leczenia

nie uzyskano trwałego spadku ciśnienia

wewnątrzgałkowego. Przejściowo ciśnie-

nie wynosiło 56–59 mmHg – były to okre-

sy 1–2-dniowe. Wynikało to ze zmian ana-

tomicznych gałki ocznej (całkowity zrost

tylny), utrudniających obieg cieczy wodni-

stej ( ryc. 4 ). Po odstawieniu środków prze-

ciwbólowych stan ogólny pacjenta znacz-

nie się pogarszał. Ze względu na zły stan

konia, trwającą cały czas bolesność gałki

ocznej oraz niemożność uzyskania zado-

walającego efektu leczenia podjęto decy-

zję o usunięciu gałki ocznej.

Ryc. 4. Wygląd gałki ocznej przed operacją konia opisanego jako przypadek 2

Ryc. 5. Wygląd oczodołu w trakcie operacji po usunięciu gałki ocznej

Przygotowanie do zabiegu

Przed zabiegiem koń jest głodzony przez

24 h. Zabieg jest wykonywany w znieczule-

niu ogólnym. Premedykacja – Romiﬁ dyna

80 μg/kg m. c. i.v . (powoli). Indukcja – Dia-

zepam 80 μg/kg m. c. + ketamina 2 mg/kg

m. c. Znieczulenie ogólne prowadzone jest

za pomocą halotanu. Przez pierwsze 15–20

minut operacji podawany jest gwajamar

w kroplowym wlewie dożylnym.

Dodatkowo wymagane jest znieczule-

nie miejscowe oczodołu.

Technika operacyjna enukleacji

podspojówkowej

Wykonano kantotomię (nacięcie bocznego

kąta oka). Przecięto spojówkę gałkową, 360

stopni dookoła gałki ocznej, pozostawia-

jąc jej 5 mm kołnierz przy krawędzi ( lim-

bus) w celu łatwiejszej manipulacji gałką.

Spojówkę gałkową oddzielona na tępo przy

Ryc. 6. Wygląd oczodołu w trakcie operacji po wypełnieniu go implantem

172

Życie Weterynaryjne • 2005 • 80(3)

Prace kliniczne i kazuistyczne

użyciu odgiętych nożyczek. Odcięto mię-

śnie zewnętrzne gałki ocznej. Ta część ope-

racji była wykonywana tak długo, aż gałka

oczna została uwolniona na tyle, aby moż-

na ją było obracać w oczodole. Następnie

zapięto kleszcze wokół nerwu wzrokowe-

go i towarzyszących naczyń krwionośnych.

Odgiętymi nożyczkami odcięto struktury

położone dystalnie do kleszczy. Wyjęto

oko. Proksymalnie do kleszczy podwią-

zano przy użyciu nici wchłanianych prze-

cięty nerw i naczynia. Odcięto trzecią po-

wiekę wraz z pozostałą spojówką gałkową

i powiekową, a następnie odcięto brzegi

powiek (około 3 mm) wokół całego ob-

wodu (3; ryc. 5 ).

Umieszczenie implantu gałki ocznej

Sterylny implant umieszczono luźno

w oczodole. Nie zastosowano szwów pod-

trzymujących. W celu utrzymania pozio-

mu implantu na wysokości twarzowej pod-

cięto jego końce tak, by 2–3 mm zahacza-

ły o brzeg oczodołu (2; ryc. 6 ).

Tkankę podskórną zaszyto nad implan-

tem szwem ciągłym, nieprzerywanym, przy

użyciu nici wchłanialnej. Skórę zaszyto szwa-

mi przerywanymi, węzełkowatymi, przy uży-

ciu nici niewchłanialnej (3; ryc. 7 ).

Ryc. 7. Wygląd operowanej okolicy tuż po operacji

Leczenie pooperacyjne

Po zabiegu pacjent otrzymywał ogólnie

niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz

antybiotyki przez 7–10 dni (Fenylbuta-

zon przez 2–3 dni + Depomycyna). Po

10 dniach zdjęto szwy z powiek ( ryc. 8, 9 ).

Obrzęk tkanek okolicy oczodołu utrzymu-

je się średnio przez około 2–3 tygodnie.

Końcowy efekt kosmetyczny uzyskuje się

po kilku tygodniach.

Piśmiennictwo

Ryc. 8. Wygląd głowy konia 10 dni po operacji

1. Brooks D.E.: Ophthalmology for the Equine Practitioner .

Teton NewMedia, USA 2002.

2. Brayan B.: Veterinary Ophthalmic Specialties . VOS Inc.,

USA

3. Buyukmihci N.C: Comparative Ophthalmology . UC Da-

vis, USA

Zabiegi wykonano w Szpitalu Koni „Słu-

żewiec” w Warszawie, przy olbrzymiej po-

mocy całego zespołu szpitala.

Lek. wet. J. Garncarz, Okulistyczny Gabinet Weterynaryjny,

02-927 Warszawa, ul. Zdrojowa 12, www.garncarz.pl

Ryc. 9. Wygląd operowanej okolicy po zdjęciu szwów

173

Życie Weterynaryjne • 2005 • 80(3)

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: