Szpital: ..................................................................
Oddział: ...................................................................
PACJENTA NA ODDZIALE GINEKOLOGICZNYM
Imię i nazwisko studenta: ...........................................................
Grupa i rok studiów: ............................................................
1. Inicjały pacjenta ....................................................................................................
2. Wiek ....................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania
miasto wieś
4. Wykształcenie
podstawowe średnie wyższe
5. Stan cywilny
panna mężatka wdowa
6. Zawód wyuczony .....................................................................................................
7. Zawód wykonywany .....................................................................................................
8. Czy wykonywana praca miała wpływ na aktualny stan zdrowia ( wg pacjenta )
NIE TAK (jaki?)......................................................................
..........................................................................................
II. DANE DOTYCZĄCE HOSPITALIZACJI I LECZENIA
1. Rozpoznanie lekarskie .....................................................................................................
2. Tryb przyjęcia do szpitala
nagły planowy
3. Pobyt w szpitalu
pierwszy kolejny
4. Przebyte zabiegi operacyjne ...................................................................................................
.................................................................................................................................................
5. Parametry życiowe w dniu przyjęcia lub w dniu zbierania wywiadu pielęgniarskiego:
Tętno .............. u/min CTK ........./.......... mmHg Oddech ........... /min Temp .......... *C
6. Wyniki badań (+/-):
HIV Hbs AntyHCV
7. Alergie:
nie podaje na leki ........................................................................
.....................................................................................
na środki odkażające ..................................................
....................................................................................
inne ............................................................................
III. DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI:
1. Warunki mieszkaniowe
Metraż ..................m Piętro ......................
Łazienka Bieżąca woda CO WC
ciepłe zimne suche wilgotne
1. iczba osób zamieszkujących wspólnie z pacjentem .............................................................
2. Stosunki panujące między członkami rodziny
pozytywne negatywne obojętne
OSOBISTEJ
1.Nałogi
Nikotyna NIE TAK
Pali od...........................................lat
Dziennie wypala.............papierosów
Alkohol NIE TAK
Nałogowo / Okazyjnie
Kawa NIE TAK
Dziennie wypija...................filiżanek
Narkotyki NIE TAK
1. Diureza prawidłowa nieprawidłowa
dobowa..........................ml
godzinna........................ml
2. Sposób wydalania moczu prawidłowy nieprawidłowy
przetoka cewnik
3. Dolegliwości bólowe związane z funkcjonowaniem układu moczowo – płciowego:
nie podaje TAK (lokalizacja)...............................................
charakter....................................................
pora występowania....................................
czas trwania...............................................
4. Miesiączkowanie regularne nieregularnebrak
obfite skąpe bolesne
5. Menopauza (wiek?)............................................................................................................
6. Przebyte zabiegi, operacje w obrębie narządów płciowych (macicy, przydatków, plastyka)
.....................................................................................................................................................
Ilość przebytych ciąż .............. ...................................................................................................
Ilość przebytych porodów ..........................................................................................................
Poronienia...................................................................................................................................
Rodzaje porodów: Poród naturalny Cesarskie cięcie
Komplikację podczas poprzednich ciąż / porodów.....................................................................
......................................................................................................................................................
Ocena efektów procesu pielęgnowania:
Ocena przygotowania pacjenta do samo pielęgnacji:
6
teresawawa