Data dyżuru
Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny
Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne
Cel opieki
Plan opieki (powinien określać czas realizacji)
Realizacja opieki
Ocena efektów pielęgnowania
15.03.
2011r.
Dziewczynka B.M. urodzona 7 lipca 2010 roku (skończone 8 miesięcy), z rozpoznaniem krwistej, śluzowatej biegunki oraz zapaleniem żołądkowo-jelitowym. U pacjentki wystąpiły odparzenia zewnętrznych narządów płciowych oraz pośladków. Stan dziecka w stosunku do dnia poprzedniego nie uległ zmanie. Temperatura ciała mierzona rano wyniosiła 380C. CTK – 90/65 mmHg, tętno 125 uderzeń/minutę, częstotliwość oddechów 45 oddehów na minutę. Na oddziale przebywa razem z mamą, w Sali nr 7. Samopoczucie dziecka w stosunku do dnia poprzedniego uległo poprawie, dziewczynka chętnie nawiązuje kontakt z personelem medycznym. Czynności pielęgnacyjne przy dziecku wykonuje mama.
1. Nadmierna utrata wody spowodowana zbyt częstą biegunką.
2. Stolce płynne u niemowlęcia w przebiegu ostrej biegunki
infekcyjnej.
3.Zaczerwienienie miejsca w okolicy odbytu oaz zewnętrznych narządów płciowych spowodowane złą pielęgnacją przez rodziców.
Nawodnienie i uzupełnienie elektrolitów oraz nie doprowadzenie do nadmiernego odwodnienia.
Stopniowa normalizacja stolca.
Pielęgnacja i ochrona skóry w okolicy odbytu oraz zewnętrznych narządów płciowych, złagodzenie objawów.
· oznaczenie poziomu elektrolitów: Na+, K+, Cl-
· pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu i zapisanie na karcie gorączkowej
· podaż płynów drogą dożylną
· podaż płynów drogą doustną
· podanie roztworu elektrolitów
· pomiar masy ciała
· bilans płynów
· cewnika Foleya
· zapewnienie bezpieczeństwa dziecku
· badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej (pod kątem przyspieszenia perystaltyki jelit)
· obserwowanie i dokumentowanie częstotliwości, konsystencji i liczby oddawanych stolców
· podanie na zlecenie lekarza węgla 5 tab./x dziennie
· dokładne umycie w okolicy odbytu
· używanie środków do mycia specjalnie przeznaczonych dla dziecka
· dokładne wytarcie miejsc zaczerwienionych
· częsta zmiana pieluszki
· często wietrzyć miejsca stykające się z pieluszką
· używać maści wg karty zleceń
· pobrano krew aby wyznaczyć poziom elektrolitów Na+ - 135 mEq/l, K+ - 3,5 mEq/l, Cl- - mEq/l
· zmierzono ciśnienie tętnicze, które wyniosło 90/65 mmHg, tętno 125/min, oddech 45/min
· zgodnie z zleceniem lekarskim podłączono 500 ml Glukosoli w stosunku 2:1, aby uzupełnić wodę w organizmie
· zgodnie z zleceniem lekarskim podano doustnie Oksalit, w celu uzupełnienia płynów i elektrolitów
· dziecko jest osłabione, więc płyny doustne są podawane w małych ilościach
· zwarzono dziecko, jego waga wyniosła 9 kg
· dziecko ma prowadzony bilans płynów
· dziecko pozostaje na oddziale pod opieką matki
· przeprowadzono badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej
· dokonano obserwacji oraz udokumentowano częstotliwość, konsystencję i liczbę Solców
· podano na zlecenie lekarza 5 tabletek węgla o 800, 1200 i 1800
· czynności pielęgnacyjno-
-higieniczne wykonuje mama dziewczynki
· dziecko dokładnie umyto w okolicy odbytu i zewnętrznych narządów płciowych
· dziecko wytarto miękkim ręcznikiem z froty,
· pieluszke zmieniono za każdym razem gdy pojawił się stolec
· co 2 godziny na 30 min zastosowano wietrzenie odparzonych okolic skóry
· przy każdej zmianie pieluszki na miejsca odparzone zastosowano maść Tianakol
Realizacja opielki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Większość z objawów odwodnienia ustąpiły. Dziecku nadal podaje się dożylnie i doustnie płyny. Ciśnienie tętnicze 80/60 mmHg, tętno 105/min, oddech 47/min.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Perystaltyka jelit wciąż przyspieszona.
Dzięki lekom udało się zmniejszyć ilość oddawanych stolców do 4 razy na dobę. Pacjentka oddaje stole o konsystencji papkowatej.
Dzięki maści Tianakol oraz czętemu wietrzeniu okolic odbytu i zewnętrznych narządów odparzenia zmniejszyły się. Rany spowodowane odparzeniami goić porzez ziarninowanie.
4. Zaburzenie termoregulacji spowodowane wysoką temperaturą.
Wyeliminowanie gorączki.
· okłady (wysychające i chłodzące na czoło i klatkę piersiową, worek z lodem, kąpiel chłodząca)
· podanie płynów w temperaturze pokojowej
· zastosowanie lekkiego okrycia pacjenta
· pomiar temperatury ciała i jej udokumentowanie
· higiena ciała pacjenta i toaleta jamy ustnej (smarowanie ust wazeliną lub kremem ma zapobiec wysychaniu ust)
· zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu (otwarcie okna)
· zmiana bielizny osobistej i pościelowej
· podanie leków (Paracetamol)
· kontrola parametrów życiowych: tętno i ciśnienie tętnicze oraz gospodarki wodno-elektrolitowej
· w razie potrzeby podanie leków przeciw drgawkowych przy bardzo wysokiej temperaturze (Relanium)
· pielęgnacja powłok skórnych
· zastosowano na czoło okłady chłodzące
· podano dziecku herbatę w temperaturze pokojowej, niestety nie wypiło tylko 40ml
· ...
teresawawa