……………………………… Ostrów , dnia………………………
( imię i nazwisko )
………………………………
( adres zamieszkania )
( nr. emerytury , renty )
( pesel )
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ODDZIAŁ W OSTROWIE WLKP.
Proszę o :
· Doliczenie do stażu pracy *
· Przeliczenie podstawy wymiaru *
· Przyznanie dodatku z tytułu *
……………………………………………………………………………………………….
· Doliczenia składek zaewidencjowanych na koncie po ustaleniu prawa do emerytury ( art. 108 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych )
· właściwe podkreślić
…………………………………………….
( podpis )
Wiosna1106