I. Charakterystyka jednostki chorobowej
1.Wstęp
W XXI wieku mimo znacznego postępu w technice chirurgicznej zabieg mający na celu wyłonienie sztucznego odbytu u części chorych po leczeniu chorób jelita grubego jest nadal wykonywany. Historia stomii liczy już ponad 200 lat. Jako pierwszy Lorenz Hester
w 1757 roku zaproponował wyłonienie uszkodzonej części jelita w ranie operacyjnej,
a pierwszą planową kolostomię, która dała wyleczenie niedrożności jelit wykonał
w 1793 roku Duret. W XIX wieku kolostomia była częstym zabiegiem w leczeniu niedrożności mechanicznej jelit. Obecnie w Polsce co roku wykonuje się około 4 500 nowych stomii (1 400 stomii czasowych i 3 100 definitywnych), a liczbę osób żyjących ze stomią ocenia się na około 20 000. W ostatnich latach wyraźnie zwiększyła się liczba osób operowanych z powodu raka odbytnicy, u których zachowano zwieracze. Natomiast w związku ze wzrostem zachorowań na raka jelita grubego i wzrostem odsetka 5-letnich przeżyć z tego powodu liczba osób żyjących ze stomią nie zmniejszyła się.
Ze względu na dużą liczbę zabiegów jakie przeprowadza się co roku, w celu wyłonienia sztucznego odbytu uważam, iż jest to temat, który zasługuje na uwagę. Edukacja pacjenta ze stomią jest niezbędnym elementem, pozwalającym na naukę funkcjonowania z sztucznym odbytem (pod względem technicznym) ale przede wszystkim umożliwiającym powrót do normalnego funkcjonowania w środowisku pozaszpitalnym. Życie ze sztucznym odbytem niesie ze sobą niezwykle trudny dyskomfort psychiczny i fizyczny, a zadaniem edukacji, jest nauka określonych sposobów postępowania tak aby ten dyskomfort zmniejszyć do minimum lub go całkowicie wyeliminować. Mam nadzieję, że moja praca ułatwi osobą ze stomią zniesienie tego typu trudności.
2. Czym jest stomia?
Przewód pokarmowy to układ narządów, których rolą jest przyjmowanie, rozdrabnianie pokarmów i wchłanianie substancji strawionych oraz wydalanie resztek pokarmowych.
Pokarm spożywany przez człowieka przechodzi z jamy ustnej kolejno przez gardło, przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube i jest wydalany na zewnątrz przez odbyt. Najważniejsze procesy trawienia i wchłaniania zachodzą w jelicie cienkim.
Stomia jest to[1] celowo wykonane połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią ciała w czasie operacji chirurgicznej.
Stomię jelitową można wykonać w każdym odcinku przewodu pokarmowego. Wykonuje się ją w przypadku niemożności dostarczenia pokarmu drogą naturalną (rzadko) lub w przypadku niemożności prawidłowego wydalenia na zewnątrz stolca (częściej). Głównymi przyczynami tych zaburzeń są nowotwory i choroby zapalne przewodu
pokarmowego (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba uchyłkowa jelita).
Wyróżniamy następujące rodzaje stomii:
Kolostomia wytworzona jest na skutek usunięcia jelita grubego. Jest ona umiejscowiona najczęściej po lewej stronie brzucha, tuż poniżej pępka.
Ileostomia wytwarzana jest na jelicie cienkim i wyprowadzana na powłoki brzuszne, umiejscowiona najczęściej po prawej stronie brzucha. Treść wydostająca się na zewnątrz ma płynną konsystencję i aby zawartość jelit nie dostała się na skórę, stomia wychodzi 2 - 3 cm ponad skórę brzucha. Rzadki stolec może zatem spływać prosto do worka stomijnego
bez podrażniania skóry.
Urostomia wyłaniana jest z powodu konieczności usunięcia pęcherza moczowego. Urostomia najczęściej umiejscowiona jest po prawej stronie, tuż poniżej pępka.
Stomia “dwulufowa” (pętlowa) - to rodzaj stomii w której jeden otwór (lufa bliższa) jest końcowym odcinkiem jelita, natomiast otwór drugi (lufa dalsza) jest naturalną drogą odbytu.
Stomia może być wykonana na stałe bez możliwości jej likwidacji (np. przy zniszczonym zwieraczu odbytu) lub czasowo do czasu ustąpienia choroby.
3. Wskazania do wyłonienia stomii.
Stomię jelitową wykonuje się[2]:
1. Jako jedyny zabieg:
o Przy braku możliwości dostarczenia pożywienia drogą naturalną do jelit (np. guz żołądka).
o Przy braku możliwości oddawania stolca drogą naturalną (np. guz odbytnicy, którego w czasie zabiegu nie można bezpiecznie usunąć).
2. Jako końcową część zabiegu po usunięciu jelita grubego lub cienkiego:
o Przy braku możliwości bezpiecznego zespolenia jelita
o Po usunięciu aparatu zwieraczowego odbytu.
Wykonuje się wówczas tzw. „stomię dojrzałą”. Po zakończeniu zabiegu stomię zabezpiecza się „na stole operacyjnym” przezroczystym workiem stomijnym, co umożliwia jej obserwację w okresie pooperacyjnym.
Technika ta pozwala na wygojenie rany stomii w okresie od 7 do 10 dni.
II. Istota opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w okresie hospitalizacji oraz przygotowanie do samoopieki w warunkach pozaszpitalnych.
1. Przed zabiegiem operacyjnym.
Lekarz kierujący do szpitala po wykonaniu badań informuje chorego o rodzaju choroby, możliwościach leczenia i możliwości wykonania stomii jelitowej. Operacja jest najczęściej jedyną skuteczną metodą postępowania.
Podjęcie przez chorego decyzji o leczeniu operacyjnym jest jednym z najtrudniejszych momentów w jego życiu, stąd w procesie tym otrzymuje on pomoc ze strony zespołu terapeutycznego. W skład takiego zespołu wchodzą z reguły chirurg, pielęgniarka stomijna, nierzadko psycholog, dietetyk, rehabilitant oraz wolontariusz. Zespół terapeutyczny pracujący na oddziale doskonale zdaje sobie sprawę z tego, że choremu towarzyszą rozterki i lęk przed znieczuleniem, samym zabiegiem oraz nową sytuacją, która ma pojawić się po operacji.
Dlatego też po wykonaniu wszystkich procedur związanych z przyjęciem do szpitala i zakwalifikowaniu chorego do leczenia operacyjnego chirurg operujący chorego jeszcze raz dokładnie wyjaśnia sposób leczenia choroby i zakres działań chirurgicznych związanych z wyłonieniem stomii.
Po uzyskaniu zgody chorego na wykonanie zabiegu, w tym również stomii, rozpoczyna się kolejny etap przygotowań, polegający na[3]:
o oczyszczeniu przewodu pokarmowego,
o ogoleniu pola operacyjnego,
o kąpieli całego ciała,
o wyznaczeniu, wspólnie z chorym, miejsca stomii na brzuchu w najbardziej dogodnym miejscu,
o poinformowaniu chorego przez pielęgniarkę w jaki sposób powinien się zachowywać we wczesnym okresie pooperacyjnym zgodnie z przyjętym schematem.
2. Opieka pooperacyjna.
W przebiegu pooperacyjnym u chorego mogą pojawić się następujące dolegliwości
i problemy[4]:
Ból - po operacji rana w miejscu wyłonienia stomii wcale nie musi boleć, gdyż leki przeciwbólowe podawane są regularnie co kilka godzin lub w ciągłym wlewie. Kiedy dolegliwości bólowe mimo to występują, należy poinformować pacjenta aby zgłosił je pielęgniarce lub lekarzowi.
Oddech - rozległa rana pooperacyjna i pozycja leżąca w łóżku oraz ewentualnie występujący ból prowadzą do zmniejszenia powierzchni oddechowej (spłycenia oddechów),
a tym samym mogą przyczyniać się do rozwoju zapalenia płuc. Do momentu pionizacji zalecane jest wykonywanie gimnastyki oddechowej oraz ćwiczeń oddechowych oporowych we współpracy z pielęgniarką i rehabilitantem.
Dieta - do czasu powrotu pracy jelit po operacji obowiązuje tak zwana dieta ścisła (zakaz spożywania płynów i pokarmów). Możliwe jest natomiast zwilżanie oraz płukanie jamy ustnej wodą mineralną. W tym czasie odżywianie prowadzone jest drogą dożylną. Po powrocie prawidłowej funkcji przewodu pokarmowego stopniowo zostają włączane do diety płyny do picia, kleiki, zupy i pokarmy stałe.
Rana pooperacyjna - pielęgnowaniem rany, obserwacją procesu gojenia mi wykonywaniem opatrunków zajmuje się wykwalifikowana pielęgniarka i chirurg. Prawidłowo wyglądające wyłonione jelito jest różowe, wilgotne i obrzęknięte. Skóra wokół sztucznego odbytu powinna być sucha, różowa, pozbawiona cech zapalnych tj. zaczerwienie, obrzęk, ból, upośledzenie funkcji, miejscowe podwyższenie temperatury.
Ruch - w pierwszych dniach po operacji jest on znacznie ograniczony i utrudniony. W związku z tym na początku należy wykonywać ćwiczenia ruchowe w łóżku: czynne- zginanie i prostowanie kończyn dolnych, okrężne ruchy stopami, ćwiczenia rąk, odwracanie na boki, następnie próby siadania w łóżku, siadanie z opuszczonymi nogami, aż wreszcie próby chodzenia.
Ćwiczenia fizyczne są niezwykłe ważne, gdyż zabezpieczają przed groźnymi powikłaniami pooperacyjnymi, takimi jak zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna. Dlatego wszyscy chorzy w przebiegu pooperacyjnym otrzymują podskórne zastrzyki środków przeciw krzepliwych (heparyna).
Stomia - bezpośrednio po zabiegu może być różowa, duża i obrzęknięta. W czasie
gojenia jej rozmiar zmniejszy się. Ostateczny rozmiar stomia osiągnie po około dwóch miesiącach od operacji. Wiąże się to z konieczności systematycznego sprawdzania jej kształtu i rozmiaru. Będzie ona zabezpieczana woreczkiem stomijnym, zmienianym w zależności od potrzeby, początkowo przez pielęgniarkę we współpracy z chorym, a następnie samodzielnie przez chorego. Najważniejsze jest wycięcie w przylepcu otworu idealnie dopasowanego do rozmiaru i kształtu stomii, co ochronić ma skórę przed podrażnieniami. Nie stosowanie tej podstawowej zasady skutkuje często przeciekaniem, wymywaniem i odklejaniem się woreczka.
3. Pielęgnacja stomii.
Krótki okres pobytu szpitalnego to czas wytężonej nauki przygotowujący
pacjenta do samodzielnej pielęgnacji stomii w warunkach domowych.
We wczesnym okresie pooperacyjnym wszystkie czynności związane z
pielęgnacją stomii wykonuje pielęgniarka. Od momentu gdy stan pacjenta ustabilizuje się zaczyna się jego przygotowanie do samoopieki.
Zasady prawidłowej zmiany woreczka[5]:
1. Przygotuj wszystkie niezbędne akcesoria (woreczek stomijny, miarkę, nożyczki, chusteczki nasączone zmywaczem lub gaziki i miseczkę z ciepłą wodą, woreczek na odpadki, inne akcesoria w miarę potrzeb).
2. Zdejmij zużyty woreczek delikatnie odklejając go od skóry.
3. Umyj dokładnie skórę wokół stomii i stomię, usuwając zabrudzenia i resztki kleju. Dotykanie stomii nie stanowi niebezpieczeństwa i nie jest bolesne. Możesz do tego celu ...
teresawawa