Data dyżuru
Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny
Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne
Cel opieki
Plan opieki (powinien określać czas realizacji)
Realizacja i ocena wyników opieki pielęgniarskiej
8. VI.
2011r.
Pani L.S. w stanie zdrowia ciężkim, stabilnym. Stan zdrowia w stosunku do dnia poprzedniego nie uległ zmianie. Pani częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowo zachowaną ruchomością własną. Zachowana ruchomość w kończynach górnych.
Wg skali ryzyka odleżyn Norton, zagrożenie powstaniem jest bardzo wysokie (8 punktów). Skóra szara, sucha, ciepła oraz pomarszczona.. Na pośladkach, pachwinach, pod piersiami występują widoczne zaczerwienienia zakwalifikowane wg skali Norton jako odleżyny I0. W okolicy lędźwiowo-
-krzyżowej występuje odleżyna II0, o średnicy 20/24,5 cm, rana czysta, gojąca się przez ziarninowanie.
Oddech niesłyszalny,
14 oddechów/min.
CTK 100/70 mmHg, tętno 60 ud/min., miarowe, dobrze napięte.
Temp. 36,60C.
Pani posiłki z diety je częściowo, niechętnie. Brak łaknienia okresowy, spowodowany stanem ogólnym pacjentki.
Pani mocz oddaje
niesamodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya.
Stolec oddała 1 raz, normalny, barwy brązowej.
Pani w trakcie dyżuru skarżyła się na silny ból w okolicy lędźwiowo - krzyżowej.
Pani przytomna, spokojna, mowa okresowo splątana i nielogiczna, kontakt z personelem na żądanie. Nastrój obniżony. Pani chętnie współpracuje, poddaje się zaleceniom i zabiegom. Panią odwiedza syn oraz wnuki, rodzina zainteresowana stanem zdrowia podopiecznej.
1. Brak wydolności samoobsługowej pacjentki.
2. Ryzyko wystąpienie przykurczy kończyn dolnych i górnych spowodowany długotrwałym unieruchomie-
niem.
3. Ryzyko wystąpienia powikłań wynikających z niedożywienia spowodowane niedostateczną ilością spożywanych pokarmów.
4. Występo-
wanie odleżyn z powodu długotrwałego unierucho-
mienia. Możliwość wystąpienia nowych odleżyn.
5. Ból w okolicy lędźwiowo – krzyżowej.
6. Obniżony nastrój z powodu zaburzeń depresyjnych.
7. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w wyniku długotrwa-
łego unieruchomienia
8. Możliwość wystąpienia zakażeń dróg moczowych spowodowanych założonym cewnikiem.
9. Ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-
-naczyniowych w wyniku nadciśnienia tętniczego.
10. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z podawaniem leków.
Zapewnienie czystości skóry i śluzówek choremu.
Niedopuszcze-
nie do powstania przykurczy.
Uruchamianie pacjentki.
Poprawa
apetytu. Uzupełnienie niedoborów płynów oraz pożywienia.
Zmniejszenie oraz wyleczenie istniejących odleżyn.
Zapobieganie powstaniu nowych odleżyn.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Poprawa samopoczucia. Zapewnienie poczucia bezpieczeń -
stwa.
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-
-zatorowej.
Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych.
Obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej wartości
140 mm Hg.
Zapobieganie powstaniu powikłań zawiązanych z podawaniem leków.
· Toaleta ciała 1 raz dziennie i w razie potrzeby.
· Natłuszczanie skóry.
· Pielęgnacja jamy ustnej.
· Usuwanie zrogowaciałego naskórka.
· Zmiana bielizny osobistej i pościelowej.
· Ćwiczenia czynne oraz bierne w stawach.
· Częsta zmiana pozycji ciała z zastosowaniem udogodnień
· Masaż.
· Wysadzanie na wózek.
· Zachęcanie do samodzielnego spożywania posiłków.
Dieta wysokobiałkowa ze szczególnym uwzględnieniem:
· Urozmaicenia posiłków.
· ...
m.k.jurecka