Prof. dr hab. Andrzej Kemona
Dr n. med. Katarzyna Guzińska-Ustymowicz
TECHNIKA SEKCYJNA
Skrypt
AKADEMIA MEDYCZNA W BIAŁYMSTOKU
Zakład Patomorfologii Ogólnej
Białystok, 2007
© Copyright by AMB
Białystok 2007
Wszelkie prawa zastrzeżone.
Przedruk, kopiowanie, reprodukcja w jakiejkolwiek
postaci całości lub części skryptu bez pisemnej zgody
wydawcy są zabronione.
W s t ę p
Sekcja zwłok jest to ostateczne badanie lekarskie podsumowujące rozpoznanie kliniczne i stosowane leczenie oraz ustalające ostateczne rozpoznanie i przyczynę zgonu.
Zasady wykonywania sekcji zwłok regulują odpowiednie przepisy.
Przepisy te stanowią, że badaniu sekcyjnemu podlegają osoby zmarłe w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. O odstąpieniu od wykonania badania sekcyjnego decyduje dyrektor zakładu na wniosek ordynatora oddziału na którym wystąpił zgon. Z wnioskiem takim do dyrektora zakładu może wystąpić rodzina zmarłego. W praktyce klinicznej przyjmuje się zasadę, że nie odstępuje się od badania autopsyjnego osób zmarłych przed upływem 24 godz. od przyjęcia na oddział szpitalny. W zasadzie nie zwalnia się z sekcji zwłok kobiet zmarłych w czasie porodu i połogu jak również noworodków i dzieci do 1 roku życia.
Sekcję zwłok wykonuje się w czasie nie krótszym niż 12 godz. od chwili zgonu. W wyjątkowych wypadkach czas ten może być skrócony ale wówczas zgon musi być stwierdzony komisyjnie.
Po stwierdzeniu zgonu lekarz leczący wypełnia dokument zwany kartą sekcyjną.
Na karcie sekcyjnej powinna być pieczęć szpitala i oddziału na którym nastąpił zgon. Znajdują się tam również dane personalne zmarłego: nazwisko i imię, wiek, adres zamieszkania a także czas pobytu w szpitalu oraz data i godzina zgonu. Oddzielne miejsce zajmuje rozpoznanie kliniczne. W rozpoznaniu klinicznym napisanym w języku łacińskim powinna być choroba zasadnicza czyli główne schorzenie, przyczyna zgonu bezpośrednia oraz wszystkie inne schorzenia, które zdiagnozowano w trakcie pobytu chorego w szpitalu.
Kartę sekcyjną podpisuje ordynator oddziału lub upoważniony przez niego lekarz.
Karta sekcyjna jest przesyłana do zakładu Patomorfologii wraz ze zwłokami i stanowi podstawę wykonania badania sekcyjnego.
Cele wykonania sekcji zwłok:
1. diagnostyczne - ustalenie bezpośredniej przyczyny zgonu, choroby zasadniczej
i schorzeń towarzyszących.
2. dydaktyczne - nauka lekarzy odbywających staże specjalizacyjne i studentów
akademii medycznych.
3. naukowo-badawcze - materiał zebrany w trakcie sekcji zwłok podlega opracowaniom
naukowym.
4. sądowo-lekarskie.
Sekcję zwłok wykonuje lekarz patomorfolog, któremu asystuje laborant - pomocnik sekcyjny. Sekcje wykonywane są w prosektorium w specjalnie przygotowanych do tych celów salach sekcyjnych. W sali sekcyjnej znajdują się stoły sekcyjne na których układa się
zwłoki. Każda sala sekcyjna wyposażona jest w zestaw specjalnych narzędzi. Najważniejsze
narzędzia sekcyjne to:
1. piła elektryczna do otwierania czaszki
2. nóż obosieczny Virchowa z szerokim ostrzem do sekcji mózgu
3. długi nóż sekcyjny tzw. narządowy do przekrawania narządów
4. nóż o szerokim ostrzu do rozcinania powłok i żeber
5. nóż o wąskim ostrzu i ostrym końcu do wypreparowania narządów szyi i jamy ustnej
6. zestaw skalpeli do przecinania małych narządów
7. długie nożyczki „kulkowe” z jednym z końców zakończonych kulką do rozcinania narządów mających szerokie światło /przewód pokarmowy, tchawica, oskrzela, duże naczynia krwionośne/
8. zestaw mniejszych nożyczek do rozcinania naczyń krwionośnych, dróg żółciowych, dróg moczowych, przewodu pokarmowego u dzieci
9. mocne zakrzywione nożyce do przecinania kości
10. dłuto w kształcie litery T do otwierania czaszki
11. dłuta do otwierania kanału rdzenia kręgowego
12. zestaw penset anatomicznych i chirurgicznych
13. zestaw zgłębników do badania drożności dróg moczowo-płciowych,
dróg żółciowych i wodociągu Sylwiusza
14. miarka metalowa do pomiarów narządów
15. czerpak metalowy do wybierania płynów z jam ciała
16. młotek metalowy
17. zestaw igieł do szycia zwłok oraz specjalne nici
18. waga
19. odzież ochronna /fartuchy, rękawice, kalosze/ oraz specjalny komplet odzieży do wykonywania sekcji osób zmarłych z powodu AIDS
Na sali sekcyjnej obowiązuje laboratoryjna czystość. Po każdym badaniu sekcyjnym zarówno narzędzia sekcyjne jak również stół i podłoga w sali sekcyjnej muszą być dokładnie odkażone.
Podczas badania autopsyjnego powinien być obecny ordynator oddziału na którym nastąpił zgon lub delegowany przez niego lekarz z historią choroby.
W trakcie badania autopsyjnego na sali sekcyjnej powinien panować nastrój powagi i skupienia. Dotyczy to wszystkich osób obecnych na sali sekcyjnej. Osoby te obowiązuje również tajemnica lekarska. Informacje uzyskane na sali sekcyjnej nie mogą być przeka-
zywane osobom trzecim.
Od bardzo dawna w salach sekcyjnych umieszczano napis:
„Tu umarli uczą żywych”
Dziś gdy dysponujemy nowoczesną aparaturą diagnostyczną i nowoczesnymi metodami leczenia słowa te nie straciły nic na aktualności.
B a d a n i e s e k c y j n e
Sekcja zwłok zwana również autopsją składa się z dwóch zasadniczych części:
I. Oględzin zewnętrznych
II. Oględzin wewnętrznych
O g l ę d z i n y z e w n ę t r z n e
Zwłoki układa się na plecach na stole sekcyjnym. Lekarz patomorfolog stoi po lewej stronie zwłok, pomocnik sekcyjny po stronie prawej.
Narzędzia sekcyjne umieszcza się na dodatkowym stoliku obok stołu sekcyjnego.
Rozpoczynając oględziny zewnętrzne oceniamy tzw.. Znamiona śmierci:
1. oziębienie zwłok - zwłoki przybierają zawsze temperaturę otoczenia
2. stężenie pośmiertne - po zgonie mięśnie ulegają stężeniu tak, że rozprostowanie lub zgięcie kończyn w stawach napotyka na duży opór
3. plamy opadowe - krew po śmierci opada do najniżej położonych części ciała, u zwłok leżących na plecach plamy opadowe znajdują się na grzbiecie, karku, pośladkach i tylnych częściach kończyn górnych i dolnych.
4. zmętnienie rogówki oczu
Dalsza część oględzin zewnętrznych obejmuje następujące czynności:
1. pomiar wzrostu – przy pomocy specjalnej miarki
2. ocena owłosienia /głowy, pod pachami, wokół części płciowych/
3. odżywienie /nadmierne – otyłość, średnie, słabe, wyniszczenie/
4. budowa ciała /prawidłowa, nieprawidłowa, wady rozwojowe/
5. skóra /barwa, wykwity, owrzodzenia, blizny, elastyczność/
W y j ę c i e n a r z ą d ó w z j a m c i a ł a
Wyjmowanie narządów z jam ciała odbywa się w następującej kolejności:
Od tej kolejności odstępujemy w wyjątkowych wypadkach np. u zmarłych po rozległych zabiegach operacyjnych, w przypadkach masywnych nowotworów uogólnionymi przerzutami, w przypadkach podejrzanych o odmę opłucnową lub zator powietrzny serca.
O t w a r c i e c z a s z k i i w y j ę c i e m ó z g u
Pierwszą czynnością jest rozcięcie skóry głowy. Cięcie skórne prowadzimy od wyrostka sutkowatego po stronie prawej /za małżowiną uszną/ , nieco poniżej guzowatości potylicznej, do wyrostka sutkowatego po stronie lewej. Jest to cięcie półkoliste. Następnie preparujemy skórę głowy wraz z tkanką podskórną: do góry w kierunku twarzy i do dołu w kierunku karku. Po odsłonięciu powłok kostnych czaszki odpreparowujemy obustronnie mięśnie skroniowe.
Kolejną czynnością jest otwarcie jamy czaszki. Dokonujemy tego przy pomocy piły elektrycznej. Przy braku piły elektrycznej, kości czaszki można przepiłować piłą ręczną.
Cięcie kostne przebiega w następujących okolicach: od przodu nieco powyżej łuków brwiowych, z boku nieco powyżej małżowin usznych i z tyłu poniżej guzowatości potylicznej zewnętrznej.
Po przepiłowaniu kości czaszki rozszerzamy powstałą przy piłowaniu szczelinę używając metalowego dłuta w kształcie litery T. W poszerzoną szczelinę wkładamy zakończoną hakiem rączkę metalowego młotka i silnym ruchem zdejmujemy sklepienie czaszki.
W ten sposób odsłania się opona twarda mózgu.
Dokonujemy oględzin opony twardej. W warunkach prawidłowych opona twarda ma barwę perłowoszarą z widocznym rysunkiem naczyń /przeświecając przez oponę mając barwę sinoczerwoną/. Opona twarda jest gładka, lśniąca i wilgotna, jest lekko napięta. W okolicy ciemieniowej widoczne są na oponie delikatne ziarniste zgrubienia, są to ziarnistości Pacchioniego.
Kolejną czynnością jest otwarcie zatoki strzałkowej górnej. Jest to zatoka żylna opony twardej i przy ułożeniu zwłok na plecach przebiega pionowo. Zatokę strzałkową otwiera się przy pomocy małych nożyczek z ostrymi końcami. Po otwarciu zatoki oglądamy jej zawartość i wyściółkę. Prawidłowo w świetle zatoki strzałkowej górnej znajduje się płynna krew i pośmiertne wilgotne, elastyczne skrzepy krwi. Wyściółka zatoki jest gładka, lśniąca. Tak samo w warunkach prawidłowych wyglądają wszystkie zatoki żylne opony twardej mózgu.
Kolejną czynnością jest zdjęcie opony twardej mózgu. Cięcie na oponie przebiega wzdłuż cięcia kostnego i dokonujemy tej czynności nożyczkami z krótkimi ostrymi końcówkami.
Po przecięciu opony twardej odcinamy ją od grzebienia koguciego przecinając sierp mózgu.
Odciętą oponę ściągamy ku tyłowi i oglądamy jej wewnętrzną powierzchnię.
Po zdjęciu opony twardej odsłaniają się nam półkule mózgu pokryte oponą miękką.
Oceniamy wygląd i symetrię półkul mózgu. W warunkach prawidłowych półkule powinny być symetryczne a pokrywająca je opona miękka jest cienka, przezierna, gładka, lśniąca
i wilgotna. Bardzo wyraźnie widać na niej rysunek naczyń krwionośnych.
Zakręty mózgu powinny być w obu półkulach symetryczne a rowki, bruzdy między nimi wyraźne.
Wyjęcie mózgu z czaszki.
Palce lewej dłoni wsuwamy w szczelinę między kośćmi czaszki a płatami czołowymi, odchylamy mózg lekko do siebie napinając tym sposobem kolejne pary nerwów czaszkowych. Trzymając w prawej dłoni nóż o długim, wąskim ostrzu przecinamy nerwy czaszkowe po obu stronach pociągając mózg cały czas do siebie. W ten sposób dochodzimy do namiotu móżdżku (płaty opony twardej przykrywające obie półkule móżdżku).
Przesuwając ostrze noża wzdłuż krawędzi kości skalistej przecinamy obustronnie namiot móżdżku. Odchylając mózg w dalszym ciągu do siebie, do kanału rdzenia kręgowego, jak najgłębiej wsuwamy ostrze wąskiego noża i przecinamy rdzeń kręgowy. Odkładamy nóż i delikatnie wytaczamy mózg z jamy czaszki.
Po wyjęciu mózgu wyjmujemy przysadkę mózgową. W tym celu przy pomocy noża wycinamy część siodełka tureckiego razem z przysadką.
Kolejną czynnością jest obejrzenie jamy czaszkowej. Zwracamy uwagę na oponę twardą wyścielającą doły czaszkowe (przedni, środkowy i tylny).
Przy pomocy noża o wąskim ostrzu otwieramy zatoki żylne opony twardej.
Zatoki żylne są widoczne na oponie twardej w postaci ciemnosinych pasm.
Zwykle otwieramy zatokę poprzeczną, esowatą i jamistą ale w razie potrzeby możemy również otworzyć zatokę potyliczną, prostą i skalistą a także w rzadkich wypadkach klinową, sitową i czołową. W razie konieczności oceny oczodołów możemy je zbadać zdejmując od wewnątrz ich sklepienie.
Bardzo częstym badaniem w zakresie jamy czaszki szczególnie u dzieci ale również u osób dorosłych jest badanie ucha wewnętrznego i środkowego.
Aby dostać się do ucha środkowego i wewnętrznego należy przy pomocy dłuta i metalowego młotka ściąć część kości skalistej . Ucho środkowe i wewnętrzne oglądamy najczęściej w przypadkach zapaleń i nowotworów.
S e k c j a m ó z g u
Po wyjęciu czaszki mózg układamy na stoliku sekcyjnym w ten sposób, że części wypukłe półkul mózgowych leżą na stoliku a podstawa mózgu jest skierowana do góry. Płaty czołowe zwrócone są zewnętrznie od prosektora natomiast płaty potyliczne i móżdżek razem z rdzeniem przedłużonym znajdują się bliżej wykonującego sekcje.
Na wstępie badania mózgu oglądamy leżące na podstawnej części mózgu tętnice mózgowe szczególnie duże naczynia: tętnice mózgowe przednie, tętnice środkowe i tylne oraz tętnicę podstawną. Widoczne na podstawie mózgu koło złożone z tętnic nazywa się kołem tętniczym podstawy mózgu. Oglądając naczynia podstawy mózgu zwracamy uwagę na ich przebieg,
elastyczność ściany i zawartość. Po obejrzeniu naczyń odcinamy je od podstawy mózgu przy pomocy noża lub nożyczek. Odpreparowane naczynia odsuwamy na stronę lewą.
Następnie odwracamy mózg podstawą do stolika sekcyjnego a częściami wypukłymi półkul do góry (płaty czołowe pozostają nadal zewnętrznie od prosektora a rdzeń przedłużony i móżdżek są...
polski_lekarz