. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pracodawca oraz jego siedziba (miejscowość i data)
lub miejsce zamieszkania)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(nr REGON - EKD)
1. Stwierdza się, że . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko pracownika)
imiona rodziców . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
urodzony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (data urodzenia)
był zatrudniony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pracodawca)
w okresie od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymiar czasu pracy)
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
(zajmowane stanowiska lub pełnione funkcje)
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
a) rozwiązania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)
b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)
c) wygaśnięcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podstawa prawna wygaśnięcia stosunku pracy)
4. W okresie zatrudnienia pracownik:
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
w tym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy
w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (okres trwania urlopu bezpłatnego i podstawa prawna jego udzielenia)
3) wykorzystał urlop wychowawczy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (okres wykorzystanego urlopu wychowawczego)
4) był niezdolny do pracy przez okres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dni
(liczba dni, za które pracownik otrzymał wynagrodzenie - zgodnie z art. 92 Kodeksu pracy,
5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(liczba dni zwolnienia wykorzystanego w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)
6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 361 § 1 Kodeksu pracy
(okres, o który został skrócony okres wypowiedzenia, uprawniający do odszkodowania)
7) odbył służbę wojskową w okresie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(okres odbywania czynnej służby wojskowej lub jej form zastępczych)
8) wykonywał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (okresy wykonywania pracy oraz jej rodzaj i zajmowane stanowiska)
9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy
10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(okresy nieskładkowe, przypadające w okresie zatrudnienia wskazanym w ust. 1,
uwzględniane przy ustalaniu prawa do emerytury lub renty)
11) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia, zgodnie z art. 92 § 11 Kodeksu pracy,
przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003 r. do dnia 31 grudnia 2003 r.)
5. Informacja o zajęciu wynagrodzenia:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(oznaczenie komornika i numer sprawy egzekucyjnej)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (wysokość potrąconych kwot)
6. Informacje uzupełniające
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pieczęć i podpis pracodawcy lub
osoby działającej w jego imieniu)
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podstawa prawna - art. 97 § 21 Kodeksu pracy)
SPOSÓB WYPEŁNIANIA ŚWIADECTWA PRACY
1. Nr REGON-EKD - stanowi identyfikator pracodawcy nadany przez właściwy wojewódzki urząd statystyczny.
2. W ust. 1 - pracodawca zatrudniający pracownika przejętego od innego pracodawcy na zasadach określonych przepisami art. 231 Kodeksu pracy lub przepisami odrębnymi wykazuje również okres jego pracy u poprzedniego pracodawcy i wskazuje tego pracodawcę,
- pracodawca wykazuje również okresy poprzedniego zatrudnienia u tego pracodawcy, jeżeli nie wydał świadectwa pracy w związku z rozwiązaniem lub wygaśnięciem poprzedniej umowy o pracę lub poprzednich umów o pracę, zgodnie z art. 97 § 11 Kodeksu pracy.
3. W ust. 3 lit. a pracodawca podaje jeden z trybów rozwiązania stosunku pracy określonych w art. 30 § 1 Kodeksu pracy, a w przypadku rozwiązania stosunku pracy za wypowiedzeniem lub bez wypowiedzenia - dodatkowo wskazuje stronę stosunku pracy składającą oświadczenie woli w tej sprawie,
lit. b pracodawca wskazuje podstawę prawną rozwiązania stosunku pracy, jeżeli do rozwiązania tego stosunku dochodzi w trybie określonym w art. 231 § 4 lub § 5, w art. 48 § 2, w art. 683 lub w art. 201 § 2 Kodeksu pracy.
4. W ust. 4
w pkt 1 pracodawca wskazuje wyłącznie liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego przysługującego pracownikowi w roku kalendarzowym, w którym ustaje stosunek pracy, wykorzystanego w naturze lub za które przysługuje ekwiwalent pieniężny; odrębnie wskazuje się liczbę dni i godzin urlopu wypoczynkowego, wykorzystanego przez pracownika do dnia ustania stosunku pracy, na podstawie art. 1672 Kodeksu pracy,
w pkt 8 pracodawca wskazuje okres zatrudnienia pracownika przy wykonywaniu prac, o których mowa w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 lutego 1983 r. w sprawie wieku emerytalnego pracowników zatrudnionych w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze (Dz. U. nr 8, poz. 43, z 1985 r. nr 7, poz. 21, z 1991 r. nr 39, poz. 167, z 1992 r. nr 102, poz. 520, z 1996 r. nr 63, poz. 292, z 1997 r. nr 61, poz. 377 oraz z 1998 r. nr 162, poz. 1118) - na stanowiskach ustalonych zgodnie z § 1 ust. 2 tego rozporządzenia,
w pkt 9 pracodawca informuje o wykorzystaniu przez pracownika uprawnień i świadczeń tylko w zakresie mającym wpływ na uprawnienia pracownicze u kolejnego pracodawcy, wynikające z ustaw, układów zbiorowych pracy i regulaminów,
w pkt 10 pracodawca wskazuje przypadające w okresie zatrudnienia okresy nieskładkowe określone w przepisach o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
5. W ust. 6 pracodawca zamieszcza informację:
1) o należnościach ze stosunku pracy uznanych przez niego i niewypłaconych pracownikowi do dnia ustania stosunku pracy z powodu braku środków finansowych;
2) na żądanie pracownika:
a) o wysokości i składnikach wynagrodzenia,
b) o uzyskanych kwalifikacjach,
c) o prawomocnym orzeczeniu sądu pracy o przywróceniu pracownika do pracy lub przyznaniu mu odszkodowania, gdy zachodzi przypadek określony w § 5 ust. 3 rozporządzenia, przy czym pracodawca, uzupełniając treść świadectwa pracy o tę informację, podpisuje ją i opatruje datą.
firekosa85