2
CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE
W okresie życia płodowego i 3 pierwszych miesiącach życia organizm uczy się rozpoznawać własne antygeny. Wytwarza się tzw. tolerancja immunologiczna. Gdy zostanie przełamana rozwija się choroba.
Teorie:
1. Są takie antygeny, które w normalnych warunkach są niedostępne dla układu immunologicznego, np. soczewka oka, dopiero po urazie, zabiegu operacyjnym, antygeny soczewki kontaktują się z układem immunologicznym. W skórze naskórek – zwłaszcza warstwa rogowa jest niedostępna dla układu immunologicznego.
2. Być może antygen infekcyjnej natury jest tak podobny do naszych antygenów, że układ immunologiczny jest zdezorientowany.
3. Self & X: gdy jakiś czynnik infekcyjny (chodzi o wirus, który się wbuduje w komórkę) to układ immunologiczny, który kiedyś świetnie rozpoznawał swoje komórki teraz ich nie rozpoznaje, bo komórki są zmienione.
4. Teoria zakazanych klonów (w sensie niedobrych, przeklętych): W jakimś momencie życia w aparacie immunologicznym powstaje jedna komórka, która nie ma prawidłowego zapisu co do tolerancji – dzieli się – powstaje klon takich komórek i gdy jest ich odpowiednio dużo rozwija się choroba.
5. Zaburzenie kooperacji między czynnikami układu immunologicznego, np. za mało limfocytów Ts to limfocycty B produkują większe ilości przeciwciał – to początek zaburzeń immunologicznych.
6. Teoria, że to wszystko razem, to zaburzenia genetyczne.
Kryteria chorób autoimmunologicznych:
1. Wykazać obecność albo autoprzeciwciał, albo limfocytów uczulonych na autoantygen.
2. Wyosobnić ten antygen.
3. Grupę zwierząt doświadczalnych immunizujemy wyciągiem z takiego narządu.
4. Wykazać, że u tych zwierząt wystąpiły zmiany anatomopatologiczne, takie jak u człowieka.
5. Dwie grupy zwierząt doswiadczalnych:
- jedną grupę immmunizujemy aktywnie tym antygenem, potem surowicę z powstałymi przeciwciałami dajemy drugiej gupie zwierząt (bierne przenoszenie immunizacji) i patrzymy co się dzieje.
Przeciwciała:
· Patogenne;
· Niepatogenne;
· Diagnostyczne;
· Niediagnostyczne.
Jeżeli tworzą się przeciwciała przeciwko substancjom cementującym komórki naskórka, powstają pęcherze – to patogenne przeciwciała.
Zespół Dresslera po zawale (urazie mięśnia sercowego) – obecne przeciwciała przeciwko mięśniom prążkowanym – one nie są patogenne, bo nie powodują zawału.
Miastenia Gravis – tu przeciwciała patogenne (Pc / receptorom dla Ach).
· Krążące – w surowicy;
· Związane – w bioptatach z chorych narządów.
Są choroby, w których te same przeciwciała są i krążącymi, i związanymi, ale są też choroby, w których są to różne przeciwciała.
Pełna chrakterystyka omawianych przeciwciał:
1. Pzreciwciała krążące – jakie.
2. W jakiej klasie te przeciwciała.
3. Co jest antygenem przeciw któremu kierują się te przeciwciała.
Diagnostyka za pomocą:
§ Immunofluorescencji,
§ Immunodyfuzji,
§ Radioimmunoesej (test RIE),
§ Test ELISA,
§ Test Western Blot.
Jeżeli szukamy przeciwciał krążących u pacjenta, to musimy podstawić temu przeciwciału antygen. Pobieramy krew, oddzielamy surowicę – gdy jest przeciwciało to ono połączy się z antygenem. Dodajemy też Pc / ludzkiej Ig znakowane fluoresceiną, uzyskane przez immunizację świnki morskiej. Jest to immunofluorescencja pośrednia.
Gdy uzyskamy wynik ujemny, wykonujemy test immunofluorescencji bezpośredniej. Robimy biopsję z narządu lub wycinek (tam są już gotowe kompleksy antygen – przeciwciało) i dodajemy przeciwciała przeciw ludzkim Ig znakowane fluoresceiną. Jest to immunofluorescencja bezpośrednia. Wycinek przewozimy w termosie z lodem w specjalnym utrwalaczu.
Choroby pęcherzowe skóry:
Zasadniczym objawem choroby jest pęcherz.
Większość tych chorób ma wykładnik immunologiczny.
Pęcherz na tle immunologicznym powstaje śródnaskórkowo lub podnaskórkowo.
Śródnaskórkowe choroby pęcherzowe:
Pemphigus – pęcherzyca:
1. Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris);
2. Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans);
3. Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis);
4. Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus);
5. Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus = p.seboroicus = zespół Ushera);
Ad 1. Pęcherzyca zwykła (Pemphigus vulgaris):
ü Występuje u ludzi starych, ok. 60-ty rok życia.
ü Pierwsze zmiany w jamie ustnej: nietrwałe pęcherze – powtają nadżerki (dolegliwości przy jedzeniu). Po pewnym czasie pęcherze pojawiają się też na skórze, tworzą się na skórze pozornie niezmienionej – tak jest bardzo często, ale ta reguła nie jest całkiem prawdziwa, bo okazało się, że pęcherze mogą być na skórze zmienonej i na niezmienionej.
ü Objaw Nikolskiego – jeżeli w sąsiedztwie pęcherzy na skórze, która pozornie jest zdrowa przesuniemy lekko szpatułką, naskórek ześlizguje się – epidermoliza. Powstaje nadżerka. Każde położenie się w łózku, ubieranie się to uszkodzenie naskórka.
ü Objaw Asvoe – Hansena: Wybieramy pęcherz, który się jeszcze sam nie rozwalił. Przyciskamy go palcem i chwilę trzymamy. Gdy puścimy pęcherz jest większy, bo to pęcherz pochodzenia śródnaskórkowego – w sąsiedztwie jest dużo jamek między komórkami, których normalnie nie ma (my wcisnęliśmy płyn do tych przestrzeni).
ü Pc krążące i związane klasy IgG, Pc / antygenowi o ciężarze 130 kD – desmogleinie III (uszczelniacz między komórkami naskórka).
ü Nieleczona – zgon po 2-3 latach.
Ad. 2. Pęcherzyca bujająca (Pemphigus vegetans):
ü To siostrzyca Pemphigus vulgaris – te same przeciwciała, te same zjawiska immunologiczne, często u tego samego pacjenta. Raz obraz kliniczny przypomina Pemphigus vulgaris a raz Pemphigus vegetans.
ü Zaczyna się jak Pemphigus vulgaris lecz po peknieciu pęcherzy z dna tych nadżerek powstają brodawkowate, grzybowate rozrosty – to tzw. wegetacje (najczęściej fałdy skóry, okolice genitaliów, twarz, potem obraz zmienia się i przypomina Pemphigus vulgaris, potem znów Pemphigus vegetans itd.
Ad. 4. Pęcherzyca liściasta (pemphigus foliaceus):
ü Występuje uogólniony stan zapalny skóry-erytrodermia
ü Objaw Nikolskiego +++ bardzo silny, bo pęcherz jest wyżej zlokalizowany w naskórku niż w p. zwykłej i bujającej. W poprzednich pęcherzycach pęcherz był powyżej warstwy bazalnej lub w warstwie kolczystej, tu powyżej warstwy kolczystej lub w warstwie ziarnistej (stratum granulosum).
ü W preparatach histologicznych górne piętro naskórka wygląda jak ciasto francuskie (cały naskórek rozwarstwiony), między tymi płatkami w naskórku płyn wysiękowy-łatwo zmiana się zrywa, powstają sączące zmiany.
ü Tu zwykle brak zmian na śluzówkach
ü Pc krążące i związane klasy IgG, to Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD, czyli desmogleinie I-to substancja kitująca górnej warstwy.
Ad.5. Pęcherzyca rumieniowa (pemphigus erythematosus =p. seboroicus = zespół Ushera);
ü P.seboroicus- bo zmiany w miejscach łojotokowych (ok. mostka, twarz, głowa owłosiona, ok. nadłopatkowa, międzyłopatkowa
ü P. erythematosus- bo zmiany to blaszki rumieniowe pokryte wilgotną łuską lub powierzchowny pęcherz (z tym „ciastem francuskim”), na twarzy rumień w kształcie motyla (nos i policzki)
ü Pc takie jak w p. foliaceus
ü Zdarza się że we krwi występują Pc / ANA- jak w liszaju rumieniowatym (LE), a gdybyśmy robili test immunofluorescencji bezpośredniej z tego wycinka skóry (LBT-lupus band test) to LBT byłby +
ü Ta jednostka ma cechy P. foliaceus ale mogą też być Pc/jądrowe i zmiany na tearzy jak w liszaju rumieniwatym (lupus band test +)
Ad. 3. Pęcherzyca opryszczkowata (Pemphigus herpetiformis):
ü Immunologicznie albo Pc/antygenowi o ciężarze 130 kD-jak w p.vulgaris albo Pc/ antygenowi o ciężarze 160 kD jak w p.foliaceus, częściej te drugie
ü Klinicznie różni się od pozostałych pęcherzyc
ü Zwykle drobne wykwity pęcherzowe na rumieniowym podłożu, przypomina chorobę Duringa
Około kilkadziesiąt chorób dermatologicznych to choroby paraneoplastyczne (lub dermatozy paraneoplastyczne) lub rewelatory skórne nowotworów , trzeba wówczas przebadac pacjenta w kierunku nowotworu narządów wewnętrznych.
Pemphigus paraneoplasticus:
ü Klinicznie dość trudna do rozpoznania
ü To albo zmiany rumieniowo-złuszczające albo rumieniowo-pęcherzowe
ü Pc krążące i związane klasy IgG, przeciw różnym antygenom substancji międzykomórkowej naskórka
ü Niestety te Pc występują także przeciw substancji cementującej nabłonek śluzówki gardła, przełyku, oskrzeli-tu powstają zmiany nadżerkowe, więc objawy szczególnie z tych narządów
ü Najczęściej w przebiegu chłoniaków, guzów Castelmana.
Podnaskórkowe choroby pęcherzowe:
Najczęstsza:
Dermatitis herpetiformis Duringa (Opryszczkowe zapalenie skóry Duringa):
ü U dzieci i osób młodych dorosłych
ü Dość ściśle patogenaza choroby związana z celiakią
ü Zdanie z książki: to zespół jelitowo-skórny, pecherzykowo-grudkowym zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia klinicznie bezobjawowa
ü Zmiany wywołane przez Pc krążące klasy IgA(EmA) przeciwko antygenom endomysium, wykrywamy je w surowicy testem GET(gluten enteropathy test). To test wspólny dla celiaki i naszej choroby. Obecnie ten test wyeliminowała biopsja.To w zasadzie Pc krążące, ale też w szczytach brodawek skórnych odkładają się na włóknach retikulinowych Pc klasy IgA przeciw gliadynie-prawdopodobnie-to przyciąga leukocyty wielojądrzaste, te uwalniają enzymy proteolityczne-te uszkadzają więź między naskórkiem i skórą właściwą –powstaje pęcherz podnaskórkowy.
ü Objawy kliniczne:zmiany lokalizuja się na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, na pośladkach, udach-wyprostne powierzchnie, potem też gdzieindziej , wolna jest jama ustna
ü To wykwity na rumieniowym podłożu, drobne pęcherzyki?-chyba raczej powinno być nieduże pęcherze-bo to pęcherzyca, grudki, bąble pokrzywkowe, nadżerki, strupy.
ü W pęcherzu i we krwi obwodowej liczne eozynofile
ü Nadwrażliwość na jod-można to testować:prowokujemy ją w jednym miejscu maścią z kalium jodatum lub podajemy doustnie –to daje ogólne pogorszenie zmian
ü ŚWIĄD!
ü W leczeniu bardzo dobre wyniki, stosować też dietębezglutenową
ü Choroba Duringa nie jest zaliczana do chorób paraneoplastycznych ale gdy pacjent nie stosuje diety w jelicie powstają zmiany które po latach mogą predysponować do wystąpienia raka jelita.
Pemfigoid:
ü Choroba z grupy chorób pęcherzowych z pęcherzami podnaskórkowymi
ü Wyodrębniona nowa jednostka chorobowa
ü Chorują ludzie starsi
ü Tu większe pęcherze podnaskórkowe
ü Śluzówki mogą być zajęte
ü Pc krążące i związane przeciwko membrana basalis (lamina lucida, czyli też dotyczą górnej warstwy), to Pc klasy IgG
ü To rewelator nowotworu!!! np. towarzyszy rak płuc, macicy, żołądka, gdy wznowa nowotworu to pemfigoid wraca
ü Występuje w kilku odmianach:np. pemfigoid cicatricans mucosae –tu dominują pęcherze podnabłonkowe na śluzówkach jamy ustnej, gardła, a zwłaszcza spojówek. Daje bliznowacenie (spojówki zrastają się , doprowadza do ślepoty, bo pacjent nie może ruszyć powieką-zrasta się spojówka powiekowa i gałkowa)
Epidermolysis bullosa aquisita EBA:
ü Podnaskórkowa dermatoza nabyta
ü Nabyte pęcherzowe oddzielanie się (otwieranie się) naskórka
ü Występuje u osób które od urodzenia nie miały żadnych zmian skórnych
ü Pęcherze na podłożu rumieniowym pojawiają się w miejscach narażonych na uraz np. kolana, łokcie, tam gdzie skóra się obciera
ü Gdy wystąpi u dorosłych to jest rewelatorem nowotworów, gdy u dzieci to nie jest
ü Pc krążące i związane, klasy IgG występują w błonie podstawnej (jak pemfigoid, ale) robimy badanie split skórny, czyli wycinek poddajemy działaniu 1-molowego roztworu NaCl. Dochodzi do rozszczepienia w poziomie błony podstawnej w ten sposób że naskórek oddziela się razem z lamina lucida (gdyby tu były pęcherze to byłby to pemfigoid) ale tu pęcherze są w naskórku z lamina densa i jest to EBA.
Linear IgA bullous dermatosis LABD (dermatoza pęcherzowa z linijnym odkładaniem IgA):
ü ...
MMikulicz