Alkoholizm.
Choroba alkoholowa.
Uzależnienie od alkoholu.
Jest to stale postępujące, przewlekłe schorzenie. Powoduje szereg groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Schorzenie znane ludzkości od tysięcy lat, mające podłoże w czynnikach biologicznych, np. genetycznych, psychologicznych, socjalnych i środowiskowych. Jak dotąd nie udało się stworzyć jasnej, dobrze uzasadnionej naukowo, definicji tej choroby. Wszystkie dotychczasowe próby mają charakter opisowy.
Według obecnie obowiązującej 10 edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD 10) : Zespół uzależnienia od alkoholu należy definiować jako wystąpienie przynajmniej trzech z następujących objawów, w okresie przynajmniej jednego miesiąca lub w ciągu roku w kilkukrotnych okresach krótszych niż miesiąc.
1. Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia („głód alkoholowy”).
2. Upośledzenie zdolności kontrolowania zachowań związanych z piciem (upośledzenie zdolności powstrzymywania się od picia, trudności w zakończeniu picia, trudności w ograniczaniu ilości wypijanego alkoholu).
3. Fizjologiczne objawy zespołu abstynencyjnego w sytuacji ograniczenia lub przerywania picia (drżenie, nadciśnienie tętnicze, nudności, wymioty, biegunka, bezsenność, niepokój, w krańcowej postaci majaczenie drżenne) lub używanie alkoholu w celu uwolnienia się od objawów abstynencyjnych.
4. Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu, potrzeba spożywania zwiększonych dawek dla osiągnięcia oczekiwanego efektu.
5. Koncentracja życia wokół picia kosztem zainteresowań i obowiązków.
6. Uporczywe picie alkoholu mimo oczywistych dowodów występowania szkodliwych następstw picia.
Gdy pojawiają się charakterystyczne objawy:
1. zwiększa się częstość i ilość wypijanego alkoholu
2. zmienia się cel picia (alkohol staje się lekiem na niepowodzenia, frustrację)
3. picie staje się stereotypem (celebracja picia alkoholu, sytuacje związane z piciem dominują życie, narasta niepokój, drażliwość w sytuacji niemożności napicia się)
4. alkohol spożywany jest w sytuacjach niedozwolonych (prowadzenie pojazdów pod wpływem, picie w pracy, w ciąży, w okresie karmienia piersią)
5. notuje się incydenty upojenia
6. picie alkoholu niepokoi, osoby z otoczenia sugerują odstawienie lub ograniczenie picia
7. picie alkoholu służy leczeniu objawów abstynencyjnych („picie na klina”)
8. pojawiają się palimpsesty, tzn. nie pamiętamy sytuacji związanych z piciem
9. picie alkoholu pomimo narastania negatywów związanych z piciem, socjalnych, zdrowotnych, rodzinnych
Znaczy to, że picie alkoholu staje się problemem.
Nie każda osoba pijąca alkohol w nadmierny sposób jest uzależniona, niektórzy nadużywają alkoholu lub piją w sposób szkodliwy. Konieczna jest dokładna diagnostyka.
Niektóre schorzenia, można wykryć na podstawie badań dodatkowych np. laboratoryjnych czy obrazowych. W przypadku choroby alkoholowej takie badania mają tylko pomocnicze znaczenie. Znane są testy, na podstawie których z dużym prawdopodobieństwem możemy podejrzewać alkoholizm. Niektóre z nich pacjent może wykonać samodzielnie, inne wykonuje personel medyczny. Najbardziej znane to Michigan Alcoholism Screning Test (MAST), CAGE, Karty Jellinka, Test Baltimorski i uważany obecnie za najbardziej wartościowy wśród testów przesiewowych AUDIT.
Badając pacjenta w kierunku choroby alkoholowej bierze się pod uwagę wywiad od badanego, osób bliskich, badanie stanu ogólnego i psychicznego.
Możemy podejrzewać uzależnienie od alkoholu u osób z objawami somatycznymi:
1. dolegliwościami przewodu pokarmowego, zażywających duże ilości środków zobojętniających kwas żołądkowy, skarżących się na nudności poranne, u których występuje żółtaczka, inne objawy uszkodzenia lub niewydolności wątroby, zapalenie trzustki
2. częstymi urazami głowy, potłuczonymi żebrami, siniakami
3. objawami neurologicznymi takimi jak drżenie, polineuropatia, drgawki, zespół móżdżkowy z ataksją, zaburzeniami równowagi, chodu
4. specyficznym wyglądem twarzy z obrzękiem, zaczerwienieniem, zmianami naczyniowymi głównie policzków i nosa
5. wegetatywnymi objawami abstynencyjnymi, nadciśnieniem tętniczym, tachykardią
6. kardiomiopatią
7. ogólnie złym stanem zdrowia, wyniszczeniem, niedokrwistością, charakterystycznym zapachem
W badaniu psychiatrycznym podejrzewamy chorobę alkoholową u osoby zgłaszającej:
- niepokój, drażliwość, lęk, zaburzenia snu, nietypowe zaburzenia depresyjne, zachowania dysforyczne, agresywne, pewne charakterystyczne zaburzenia psychotyczne np. urojenia zdrady, omamy słuchowe, zaburzenia funkcji poznawczych, koncentracji, zaburzenia pamięci
Pacjenci uzależnieni mają często wyraźnie zaburzony krytycyzm co do ilości i częstości spożywanego alkoholu. Pytani o przyczyny swoich niedostosowanych zachowań, nie wiążą ich ze spożyciem alkoholu, szukają powodów w czynnikach środowiskowych.
Stwierdzenie u pacjenta nasilonych objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego (bardzo pomocne jest badanie skalą CIWA – A), padaczki alkoholowej, majaczenia drżennego, halucynozy alkoholowej, psychozy Korsakowa lub encefalopatii Wernickiego często upoważnia lekarza do rozpoznania Uzależnienia od alkoholu.
Pomocne w diagnostyce badania laboratoryjne:
1. pełna morfologia krwi – często stwierdzamy makrocytozę z hiperchromią, anemię, zmianę wskaźników czerwonokrwinkowych (MCH ponad 36PG, MCV ponad 97FL), obniżenie parametrów krwinek białych i płytek krwi
2. badanie aktywności enzymów wątrobowych i wskaźników wydolności wątroby - GGTP , czyli Gamma-glutamylo-transpeptydaza jest jednym z enzymów wątrobowych znaczących w diagnostyce alkoholizmu ponieważ jego podwyższenie niejednokrotnie do 1000 j/l potwierdza alkoholizm u pacjenta, w momencie odstawienia alkoholu u chorego w przeciągu około 1-1,5 tygodnia wartość GGTP powraca do normy. Ponowne spożywanie alkoholu spowoduje ponowne podwyższenie GGTP. Badanie to wykonujemy razem z oznaczeniem innych enzymów, jak AST, ALT i fosfatazy zasadowej, których wzrost także może świadczyć o alkoholizmie pacjenta, obserwujemy podwyższoną billirubinemię, wzrost INR
3. wykonujemy badanie lipazy i amylazy w moczu i surowicy w przypadku Ostrego Zapalenia Trzustki o alkoholowej etiologii
4. oznaczamy glikemię - obniżenie glukozy we krwi może wystąpić najczęściej po wypiciu alkoholu na pusty żołądek co powoduje zahamowanie syntezy glukozy, podwyższenie jest dość typowym objawem w obrazie alkoholowego zespołu abstynencyjnego
5. konieczne jest oznaczenie „elektrolitów” - występuje obniżenie poziomu: wapnia, potasu, sodu, magnezu i fosforanów (spowodowane zwykle złym odżywianiem się chorego)
6. podwyższona aktywność CPK jest wskaźnikiem uszkodzenia mięśni (w mechanizmie częstych urazów i uszkodzenia spowodowanego alkoholem).
Wykonanie wymienionych testów do samodiagnozy, przesiewowych, wspomnianych badań laboratoryjnych nie zastąpi wizyty u specjalisty. Może tylko sugerować rozpoznanie.
Zespół uzależnienia od alkoholu rozpoznajemy na podstawie kryteriów diagnostycznych.
Choroba alkoholowa znana i opisywana od sześciu tysięcy lat, do dziś nie doczekała się jasnej wyczerpującej klasyfikacji. Znany przed laty podział na alkoholizm nałogowy i przewlekły okazał się wysoce niewystarczający. Pozostałe próby są w zasadzie oparte na doświadczeniach autorów, bardziej opisowe niż naukowe. Z tych powodów przytoczę tu tylko dwa uznane w naszym kraju przykłady.
Profesor Antoni Kępiński w swojej książce pt. „Rytm życia” opisał pięć typów.
Typ neurasteniczny
– picie alkoholu na zasadzie leku na zmęczenie, rozdrażnienie. Pije się niewielkie ilości dla poprawy nastroju.
– picie alkoholu służy zmniejszeniu dystansu między ludźmi, przełamaniu izolacji i osamotnienia. Alkohol ułatwia interakcje.
Typ heroiczny
– picie alkoholu ma sprawiać poczucie mocy i gotowości do działania. Pije się duże ilości alkoholu by włączyła się „nieśmiertelność”, często występują zachowania chuligańskie
– picie alkoholu wyzwala poczucie innej rzeczywistości, pije się dużo, chodzi o efekt zamroczenia, służy oderwaniu się od rzeczywistości, zapewnia niezwykłe przeżycia.
– picie alkoholu uwalnia nas od trosk, wiąże się z autoagresją i samozniszczeniem. Pije się do nieprzytomności, wtedy jest się „wolnym”.
E.M. Jellinek na przełomie lat 60 i 70 XX wieku przedstawił swój opis choroby alkoholowej. Próbował stworzyć jej model, w swojej pracy opisał klasyfikację, w której przedstawił pięć typów, nazywając je literami greckiego alfabetu.
- Uzależnienie od alkoholu mające źródło w czynnikach psychologicznych. Dotyczy osób, których mechanizmy obronne zawodzą w walce ze stresem, frustracją. Osoby te piją objawowo, traktują alkohol jak lekarstwo na napięcie, dolegliwości fizyczne i psychiczne. Według Jellinka, nieczęsto obserwuje się tu znaczny wzrost tolerancji i zespoły abstynencyjne. Funkcjonowanie osób pijących w ten sposób nie zmienia się przez 30-40 lat. Inaczej ten typ nazywany jest piciem problemowym. Jego występowanie ocenia się na ok. 15% wśród alkoholików. Jellinek poddał w wątpliwość czy osoby pijące w ten sposób są uzależnione od alkoholu. Uważa On, że Typ Alfa może przekształcić się w Typ Gamma.
- Uzależnienie od alkoholu opisywane jako „społeczne”. Osoby pijące w ten sposób wywodzą się ze środowisk gdzie alkohol pije się zwyczajowo, często. Dominującymi objawami są szkody zdrowotne dotyczące narządów wewnętrznych lub całych układów np. marskość wątroby, kardiomiopatia alkoholowa, wyniszczenie, niedokrwistość, z ogólnym pogorszeniem zdrowia i skróceniem życia. Alkoholicy z tej grupy, piją z reguły w pewnym znaczeniu w „kontrolowany sposób”. Nie leczą się odwykowo, w ich otoczeniu picie alkoholu jest na tyle powszechne, że postrzegane jako norma. Zazwyczaj korzystają z pomocy lekarzy rodzinnych, internistów, kardiologów celem likwidacji lub ograniczenia szkód picia.
- Uzależnienie od alkoholu nazywane także: „alkoholizmem anglosaskim”, „pijaństwem właściwym”. W trakcie choroby obserwujemy jej przewlekły i postępujący charakter. Początkowo wytwarza się zależność psychiczna, następnie fizjologiczna dawniej zwana fizyczną. Zmienia się tolerancja na alkohol, początkowo narasta, po osiągnięciu maksimum zaczyna spadać, w końcowej fazie nawet małe dawki alkoholu wywołują poważne szkody zdrowotne, ostre zatrucia, powodują dekompensację pracy narządów np. wątroby, mogą spowodować śmierć. U osób zaliczanych do tego typu obserwuje się nasilone zespoły abstynencyjne, w miarę rozwoju choroby drgawki(padaczka alkoholowa), majaczenia alkoholowe(Delirium tremens). Alkoholicy z tej grupy piją w charakterystyczny sposób. Potrafią zachowywać różnie długie okresy abstynencji, jednak po spożyciu alkoholu, następuje zupełna utrata kontroli, przymus picia nie do powstrzymania. Jest to wg Jellinka prawdopodobnie najczęściej spotykany typ choroby alkoholowej.
- Uzależnienie od alkoholu występujące w społecznościach gdzie alkohol pija się codziennie. Charakteryzuje się objawami zależności fizjologicznej, występowaniem zespołów abstynencyjnych po zaprzestaniu lub ograniczeniu picia alkoholu, stale wzrastającą tolerancją na alkohol. Dominującym objawem jest niemożliwość powstrzymania się od picia, uważa się, że osoby pijące w ten sposób zachowują „pewna kontrolę” nad ilością wypijanego alkoholu. Oczywiście wraz z rozwojem choroby pojawiają się charakterystyczne szkody zdrowotne, uszkodzenia narządów wewnętrznych i układów, zaburzenia psychiczne.
- Uzależnienie od alkoholu nazywane czasami dipsomanią lub dypsomanią, tzw. Picie okresowe, napadowe, ciągi picia. Osoba pijąca w ten sposób jest zdolna do zachowania długich okresów abstynencji, bez przymusu picia, nawet kilkuletnich. Gdy zaczyna spożywać alkohol, pije skrajnie intensywnie, do nieprzytomności
W literaturze spotykamy również dodany do klasyfikacji Jellinka przez innych autorów:
- Uzależnienie od alkoholu opisywane u osób dokonujących przemocy pod wpływem alkoholu.
Przedstawione tu przykłady to jedynie forma opisu choroby według danych autorów. Należy pamiętać, że nie leczony alkoholizm to zawsze przewlekła i postępująca choroba. U jednej osoby obserwuje się zmianę jednego typu w drugi, występowanie objawów charakterystycznych lub współwystępowanie kilku typów w jednym czasie. Jak i rodzaje choroby alkoholowej tu nie opisane
Zespół zależności alkoholowej to choroba przewlekła i stale postępująca. Klinicyści, naukowcy, na podstawie swych badań próbują stworzyć, model choroby, opisać jej przebieg i skutki. Najpowszechniej stosowany jest opis choroby przedstawiony przez Jellinka. Wyróżnia on cztery stadia, fazy rozwoju uzależnienia od alkoholu:
- zaczyna się od zwyczajowego spożywania alkoholu, w towarzystwie. Osoba predysponowana do uzależnienia zaczyna zauważać obok euforyzującego działania alkoholu, także jego „korzystne działanie” na stres, frustrację. Wg Jellinka osoba taka odczuwa subiektywnie gorzej, wszelkie negatywne emocje, gorzej się adoptuje, ma słabsze psychologiczne mechanizmy obronne. Powoduje to, że picie alkoholu redukującego przykre stany emocjonalne sprawia jej większą przyjemność niż pozostałym pijącym. Z czasem zaczyna pić alkohol częściej, głównie w celu uśmierzenia „bólu psychicznego”. Nie bez znaczenia jest również narastająca tolerancja na działanie alkoholu, pijący potrzebuje większych dawek i słabnąca tolerancja na niepowodzenia, przykrości. Picie alkoholu staje się dominującą, często jedyną reakcją na codzienne problemy.
- charakterystycznym elementem tej fazy jest pojawienie się palimpsestów, czyli występujących na drugi dzień okresów niepamięci związanych ze spożyciem alkoholu. Pomimo, że osoba była przytomna, nie pamięta swoich zachowań, sytuacji związanych z piciem. Potocznie nazywane „ zerwane filmy”, powtarzają się, są coraz częstsze. Osoba uzależniona zaczyna maskować swoje picie, pić po kryjomu. Zauważa zmianę konsumpcji alkoholu. Staje się „zachłanna”, w towarzystwie pije poza kolejnością, pije samotnie, pije alkohol przed spotkaniami towarzyskimi. Wypija coraz większe dawki alkoholu, ma to związek z narastaniem tolerancji. Zaczyna racjonalizować zachowania związane z piciem i jego skutki, ma poczucie winy.
- charakteryzuje się pojawieniem głodu alkoholowego. Osoba uzależniona pomimo, że może zachowywać różnie długie okresy abstynencji, po spożyciu alkoholu nie zatrzyma się przed upojeniem. Tolerancja i zależność fizjologiczna narosły do tego stopnia, że aby je zaspokoić trzeba praktycznie stale utrzymywać wysokie stężenie alkoholu we krwi. Opisuje się tu zupełną utratę kontroli nad ilością wypijanego alkoholu. Zauważalne są poważne straty z powodu picia, alienację społeczną, utratę pracy, rodziny, koncentracja życia wokół picia, zaniedbywanie innych zainteresowań, niewywiązywanie się z podstawowych ról społecznych. Pojawia się agresja wobec innych, nierzadko urojenia zdrady, osłabienie libido, gromadzenie alkoholu. Osoba w tej fazie nie dba o prawidłowe odżywianie się, wyniszcza się.
- charakteryzuje się występowaniem ciągów picia, „opilczych”. Zapotrzebowanie fizyczne na alkohol rośnie, natomiast wysoka dotychczas tolerancja psychiczna zaczyna spadać. Objawia się to występowaniem niepokoju, leków, nierzadko psychoz alkoholowych, wyraźnym obniżeniem funkcjonowania. Spadkiem sprawności intelektualnej i fizycznej. W tej fazie alkoholik ma częste kłopoty socjalne, żyje na marginesie społecznym, pije alkohole niespożywcze. Stopniowo słabnie system zaprzeczeń i racjonalizacji, powodując w końcu uznanie własnego alkoholizmu i poddanie się leczeniu lub kontynuowanie picia, prowadzące do śmierci.
Alkohol w dużych stężeniach uważany jest za truciznę, nawet pojedynczy epizod zatrucia może zakończyć się śmiercią z powodu niewydolności układu oddechowego, krążenia, toksycznego uszkodzenia wątroby, obrzęku mózgu. Powikłania przewlekłego zatrucia alkoholem, alkoholizmu dzielimy na psychiatryczne i somatyczne.
Powikłania psychiatryczne:
1. Alkoholowy Zespół Abstynencyjny
Zespół objawów występujący po ciągu alkoholowym, zazwyczaj ujawnia się w 12 do 24 godzin po przerwaniu picia lub znacznym zmniejszeniu dawek wypijanego alkoholu. Ma dość charakterystyczny przebieg. Typowe objawy to drżenie rąk, w nasilonych zespołach także języka lub całego ciała, wzmożona potliwość, czasami zlewne poty, nudności, wymioty, biegunka. Z powodu pobudzenia głównie układu noradrenergicznego obserwujemy: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, szybką akcję serca, rozszerzone źrenice, podwyższone stężenie glukozy we krwi. Odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, głównie niedobór potasu w surowicy krwi stanowią poważne zagrożenie dla życia pacjenta. Pacjent jest niespokojny, odczuwa lęk, nie może spać. Objawy te trwają z reguły do siedmiu dni. Niekiedy AZA jest powikłany omówionymi poniżej: padaczką alkoholową lub majaczeniem alkoholowym.
2. Drgawki alkoholowe (tzw. „padaczka alkoholowa”)
Alkohol obniża próg drgawkowy, drgawki mogą wystąpić na każdym etapie jego spożywania, jednak najczęściej obserwujemy je w 2-3 dobie po ograniczeniu picia. Powszechne są napady typu Grand mal, tzn. dużego ataku padaczkowego. Występuje utrata przytomności, uogólnione drgawki, mimowolne oddanie moczu, przygryzienie języka, po ataku z reguły obserwujemy zaburzenia świadomości; senność lub stany pomroczne z zaburzeniami orientacji, czasami pobudzeniem. W ok. 30% padaczka alkoholowa jest wstępem do delirium tremens.
Drgawki zawsze są poważnym zagrożeniem dla życia, obserwując je należy zabezpieczyć: pacjenta przed urazami, drożność dróg oddechowych, najlepiej ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej i wezwać pogotowie.
3. Majaczenie alkoholowe (majaczenie drżenne, delirium tremens)
Ta ostra psychoza do niedawna obarczona była 40% śmiertelnością. Klasycznie rozpoczyna się w 2 - 4 dobie po ograniczeniu picia. Bardzo nasilonym objawom zespołu abstynencyjnego towarzyszą zaburzenia świadomości. Chory jest niespokojny, w widocznym lęku, niekiedy skrajnie pobudzony, kontakt z nim jest zaburzony. Obserwujemy dezorientację w czasie, miejscu i okolicznościach, omamy wzrokowe i słuchowe. Typowe dla majaczenia jest zwidywanie małych przedmiotów w bezpośredniej bliskości np. strzepywanie owadów, pająków z ubrania i dużych w oddali np. dużych zwierząt, ludzi. Majaczenie spotyka 5% alkoholików, trwa do tygodnia, czasami jest powikłane halucynozą lub zespołem amnestycznym.
Majaczenie zawsze traktujemy jako potencjalnie śmiertelną chorobę wymagającą leczenia szpitalnego.
4. Halucynoza alkoholowa
To schorzenie często o przewlekłym charakterze, niekiedy jest poprzedzone majaczeniem alkoholowym, może też wystąpić bez zaburzeń świadomości. Charakteryzuje się występowaniem halucynacji głównie słuchowych, imperatywnych, komentujących. Chory słyszy groźby, rozkazy, przekleństwa pod swoim adresem. Omamom towarzyszy drażliwość, lęk, zaburzenia snu, obniżenie nastroju, dysforie. Ten stan jest bardzo przykry dla pacjenta, bezwzględnie wymaga leczenia pod opieką psychiatry.
5. Zespół amnestyczny
Najczęściej opisywana u alkoholików Psychoza Korsakowa, charakteryzuje się występowaniem globalnych zaników pamięci głownie świeżej, pokrytych konfabulacjami. Chory wypowiada treści z pełnym przekonaniem o ich prawdziwości. Treści są z reguły dość prawdopodobne, osoby postronne mogą je uznać za prawdziwe, jednak nie mają nic wspólnego z rzeczywistością.
Czasami zespół amnestyczny skutkuje otępieniem.
6. Zespoły urojeniowe
Charakterystyczne dla alkoholizmu są urojenia zdrady, tzw. Zespół Ottela, jednak obserwujemy także urojenia prześladowcze, niekiedy paranoidalne. Zespoły urojeniowe o typie parafrenii, o alkoholowej etiologii, to zaburzenia z reguły przewlekłe, z trudem poddają się leczeniu. W typowym obrazie obłędu zdrady chory śledzi partnera, szuka dowodów zdrady w rzeczach osobistych partnera, bieliźnie, torebce, telefonie. Każdy zachowanie, gest partnera może być dowodem, zachowania podejrzliwe eskalują, chory domaga się przyznania do zdrady, niekiedy dochodzi do tragicznych zabójstw z powodu choroby.
Ta psychoza bezwzględnie wymaga leczenia pod opieką psychiatry.
...
dancistino