.........................................
(pieczęć zakładu pracy) ........................................, .........................
(miejscowość) (data)
sprawdzenia kwalifikacji kierowcy wózka jezdniowego....................................................
(typ wózka)
Po komisyjnym sprawdzeniu w dniu ........................... r. wiadomości nabytych przez Pana ......................................................................................................... posiadającego ukończony kurs kierowców wózków jezdniowych i uprawnienia Nr ..................... z dnia ........................wydanego przez .............................................. komisja egzaminacyjna stwierdza, że wyżej wymieniony wykazał znajomość:
· zakładowej instrukcji eksploatacji wózków jezdniowych i ruchu na drogach wewnątrzzakładowych,
· terenu zakładu pracy i warunków technicznych dróg,
· rodzaju i cech przemieszczanych ładunków: masy opakowania, właściwości fizycznych i chemicznych,
· zagrożeń pożarowych, wybuchowych, chemicznych i wypadkowych w pomieszczeniach, w których wykonywane są czynności transportowe,
· przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej.
Na podstawie przeprowadzonego egzaminu zostało wydane imienne zezwolenie na kierowanie wózkiem jezdniowym .....................................................................................
Nr zezwolenia .................................... z dnia .................................. r.
................................. .................................... ................................................. (egzaminowany) (służba BHP, ppoż.) (kierownik/dyrektor)
jmichno0