Urazy i uszkodzenia kręgosłupa są jednymi z najcięższych obrażeń, jakie występują w układzie kostno-stawowym. Najczęściej urazy te zlokalizowane są w części szyjnej oraz w przejściu piersiowo-lędźwiowym, a następnie w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Uszkodzenia te zależą przede wszystkim od siły urazu oraz miejsca jej działania.
Dodatkowo mogą im towarzyszyć:
· Wstrząs
· Uszkodzenia rdzenia kręgowego
· Uszkodzenia mózgu
· Uszkodzenia narządów klatki piersiowej
· Uszkodzenia narządów jamy brzusznej
Współcześnie przyjęty podział urazów uszkodzeń kręgosłupa obejmuje:
· Stłuczenia kręgosłupa
· Skręcenia stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego
· Zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych
· Złamania trzonów łuków i wyrostków stawowych
· Złamania wyrostków poprzecznych i kolczastych
ODCINEK SZYJNY
- bolesność samoistna i palpacyjna,
- dodatni objaw szczytowy,
- obrzęk i krwiak,
- ograniczenie ruchomości czynnej i biernej,
- rtg a-p i boczne – bez zmian.
Stłuczenia leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w kołnierzu Schanza na kilka dni + farmakoterapia
Związane są z chwilowym samoistnym obróceniem odcinka szyjnego.
- jak przy stłuczeniach,
- obrzęk i krwiak wokół korzeni nerwowych mogą stać się przyczyną bólów korzeniowych promieniujących do ramienia lub/i ręki,
- mogą pojawić się zaburzenia w połykaniu, co przemawia za obecnością krwiaka pozagardłowego (objaw może pojawić się z opóźnieniem 1-3 dni),
- rtg – bez zmian; czasami może być widoczne poszerzenie przestrzeni międzykręgowej.
Skręcenia leczy się zachowawczo z wykorzystaniem kołnierza ortopedycznego zakładanego na okres 6-8tyg. Przy znacznej niestabilności wskazany jest zabieg operacyjny.
Jest to poważne skręcenie kręgosłupa szyjnego, charakteryzujące się bólem oraz sztywnością szyi i karku.
- pojawiają się z opóźnieniem nawet do kilku dni po urazie,
- bóle głowy ( miejsca wzmożonej bolesności wykrywa się po tylnej stronie, nad wyrostkami kolczastymi lub od przodu w rejonie przedmostkowo-sutkowym obok naczyń szyjnych),
- przymusowe ustawienie ( sprawdzamy ruchomość czynna i bierną w celu wykluczenia przykurczu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych, czworobocznych, czy okołokręgosłupowych),
- zaburzenia neurologiczne np. zawroty głowy, niedosłyszenie, zaburzenia widzenia, radikulopatia, dorsalgia,
- uszkodzenie splotu ramiennego,
- w rtg – zwężenie szpar międzykręgowych, powiększona kifoza (konieczne zdjęcie czynnościowe w celu wykrycia ograniczenia ruchomości w obrębie poszczególnych segmentów lub zmian w ustawieniu kręgów względem siebie).
Powstają podczas gwałtownego hamowania. Mówimy wówczas o uszkodzeniu typu „smagnięcie biczem”. Tego typu uszkodzenie może prowadzić do rozerwania więzadła podłużnego przedniego i/lub krążka międzykręgowego oraz pierwotnego lub wtórnego uszkodzenia rdzenia kręgowego.
- od bardzo niewielkich dolegliwości do całkowitego porażenia rdzenia kręgowego,
- rtg a – p, boczne – bez zmian; czasami mogą być widoczne uszkodzenia towarzyszące np. złamania trzonów kręgów, łuków, wyrostków stawowych,
- nadmierna ruchomość w odcinku szyjnym widoczna jedynie na zdjęciu czynnościowym
Podwichnięcia leczy się zachowawczo stosując unieruchomienie w kołnierzu Campa ( górny odcinek szyjny) lub w kołnierzu Florida ( dolny odcinek szyjny).
Powstają w wyniku uderzenia w głowę np. podczas skoku na główkę do płytkiej wody. Mogą towarzyszyć im uszkodzenia czaszkowo-mózgowe.
- ból pojawia się przy delikatnych ruchach głową-chory podtrzymuje głowę rękami,
- bolesność palpacyjna wyrostków kolczastych,
- może dojść do porażeń lub niedowładów w obrębie kończyn górnych lub dolnych.
Tego typu uszkodzenia można podzielić na:
· Stabilne – zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu, lecz nie wpływają na stabilność w stawach międzykręgowych. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego.
· Niestabilne – mają wpływ na stabilność odcinka gdyż uszkodzeniu ulega aparat więzadłowo-torebkowy. Do urazu dochodzi z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego oraz zgięciowego, rzadko z mechanizmu wyprostnego
Złamania stabilne można leczyć zachowawczo, mimo znacznego kompresyjnego obniżenia trzonu kręgu. W tym celu stosuje się unieruchomienie w kołnierzu na okres 6-8 tyg. + farmakoterapia. Złamania niestabilne można leczyć czynnościowo przy pomocy klamry Crutchfielda z obciążeniem uzależnionym od poziomu uszkodzenia ( C1=1kg, C2=2kg, C3=3kg itd.) Po ok. 6 tyg. zakłada się opatrunek gipsowy typu Minerwa z podparciem żuchwy i potylicy oraz kamizelką gipsową. Natomiast leczenie operacyjne wskazane jest, gdy doszło do podrażnienia rdzenia kręgowego przez obecność kości lub fragmentu krążka w kanale kręgowym lub, gdy nie ma możliwości nastawienia.
ODCINEK PIERSIOWY I LĘDŹWIOWY
Powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu. Z kolei złamania wielu segmentów mogą świadczyć o patologicznym ich położeniu w wyniku np. osteoporozy, choroby Pageta czy przerzutów nowotworowych. Najczęściej urazy lokalizują się na poziomie Th12, L1-L3. Tego typu uszkodzenia również można podzielić na:
· Stabilne – cechują się kompresją kości gąbczastej oraz klinowatym zniekształceniem trzonu kręgu z uszkodzeniem płytek granicznych. Nienaruszone pozostają krążki międzykręgowe, tylna ściana kręgu oraz aparat więzadłowy kręgosłupa.
· Niestabilne – charakteryzują się podwichnięciami w obrębie segmentu, zwężeniem kanału kręgowego, przerwaniem tylnego aparatu więzadłowego oraz uszkodzeniem krążka międzykręgowego.
- krwiak i obrzęk,
- konieczne jest badanie klatki piersiowej oraz narządów jamy brzusznej
Złamania stabilne leczy się zachowawczo przez unieruchomienie w łóżku do czasu ustąpienia dolegliwości bólowych. Po tygodniu zaleca się stosowanie gorsetu ortopedycznego.
Złamania niestabilne również można leczyć zachowawczo, niemniej jednak jest to dość ryzykowne, gdyż istnieje możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego. Złamania te wymagają unieruchomienia na okres 8-12tyg, czyli do momentu wytworzenia blizny. Początkowo pacjentowi zaleca się leżenie na twardym podłożu z wałkiem pod lędźwiami, co pozwoli na zachowanie lordozy. Następnie zakłada się gorset gipsowy lub ortopedyczny do czasu uzyskania radiologicznych cech stabilności.Leczenie operacyjne złamań niestabilnych podejmuje się w sytuacji, kiedy doszło do częściowego lub całkowitego uszkodzenia rdzenia kręgowego, ogona końskiego lub złamania z mechanizmu rotacyjnego. Wadą tego sposobu leczenia jest usztywnienie znacznej części kręgosłupa, zniesienie lordozy, kompensacyjne zwiększenie ruchomości w segmentach powyżej uszkodzenia oraz zmiany zwyrodnieniowe.
Związane są z przekroczeniem fizjologicznego zakresu ruchu oraz wytrzymałości aparatu więzadłowego. Powstają w wyniku urazu bezpośredniego np. uderzenie ciężkim przedmiotem.
- jak w stłuczeniach,
- dodatkowo skurcz mięśni przykręgosłupowych,
- obrzęk i krwawe wylewy.
Stłuczenia w odcinku piersiowym i lędźwiowym wymagają kilkudniowego unieruchomienia w łóżku. Po 3-4 dniach pozwala się choremu na pionizację i chodzenie. Ból zwykle ustępuje po upływie ok. 10 dni.
Powstają z mechanizmu pośredniego jako złamanie awulsyjne przez mięsień czworoboczny lędźwi lub w wyniku bezpośredniego urazu. Mimo, że urazy tego typu charakteryzują się niewielkim uszkodzeniem kostnym, to jednak pojawia się dość poważne uszkodzenie aparatu więzadłowego oraz powięzi.
- ból promieniujący do pachwiny i stawu biodrowego,
- duży krwiak i obrzęk,
- objawy wstrząsu pourazowego.
Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym z reguły leczy się w sposób zachowawczy przez unieruchomienie w łóżku. W celu zmniejszenia dolegliwości bólowych stosuje się zmodyfikowaną pozycję wg.Perlscha (zgięcie stawów biodrowych i kolanowych bez trakcji odcinka krzyżowo-lędźwiowego). Po tygodniu dopuszczalna jest pionizacja i chodzenie. Dolegliwości bólowe z reguły ustępują po ok. 5-6tyg( 3,6,7).
Jak wynika z powyższego kręgosłup ulega różnego rodzaju urazom. O ile „lekkie” uszkodzenia mijają bez śladu po kilku dniach, o tyle uszkodzenia „ciężkie”, ze względu na uszkodzenia aparatu więzadłowego, torebek oraz krążków międzykręgowych, mogą być niebezpieczne dla stabilizacji kręgosłupa(5). Należy pamiętać również o tym, że uszkodzeniom kręgosłupa mogą towarzyszyć zaburzenia neurologiczne, które częściej występują w urazach z mechanizmu zgięciowego i zgięciowo-kompresyjnego. Z reguły mają one charakter mieszany rdzeniowo-korzeniowy. Nie bez znaczenia pozostają tu warunki panujące w kanale kręgowym. Ze względu na słabe ukrwienie oraz wąski przekrój kanału kręgowego, najgorzej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowym górnym i środkowym. Na tym odcinku tolerancja rdzenia na ucisk jest bardzo niewielka, stąd też nawet nieznaczne uwypuklenia do kanały kręgowego ( dysk, odłamki kostne ) mogą prowadzić do niedowładów i porażeń. O wiele korzystniej przedstawia się sytuacja w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Na tym poziomie zaburzenia neurologiczne są z reguły niepowikłane lub też współistnieją z uszkodzeniami częściowymi. Niemniej jednak należy pamiętać o obecności na tym poziomie ośrodków rdzeniowych mikcji, erekcji i ejakulacji, które częstokroć ulegają trwałej dysfunkcji.
Uraz komunikacyjny szyi typu ,,smagnięcia biczem” (whiplash)
Jest to zespół objawów występujących po urazie szyi. Najczęściej taki mechanizm spotykamy podczas wypadku komunikacyjnego, skoku do wody na główkę oraz jako następstwo urazu sportowego.
Ze względu na swoją budowę anatomiczną odcinek szyjny jest szczególnie wrażliwy na urazy powstające przy gwałtownych zmianach przyśpieszenia. Tak dzieje się podczas wypadku samochodowego. W przypadku uderzenia od tyłu na odcinek szyjny kręgosłupa działa mechanizm wyprostno-zgięciowy, który powoduje szybki ruch głowy do tyłu, a następnie do przodu. Natomiast w przypadku uderzenia w przeszkodę od przodu odcinek szyjny zachowuje się odwrotnie, najpierw obserwujemy mechanizm zgięcia a następnie wyprostu.
Zespół objawów smagnięcia biczem nie dotyczy poważnych uszkodzeń takich jak złamania, urazy rdzenia i urazy korzeni rdzeniowych, odnosi się wyłącznie łagodnych urazów tkanek miękkich. Obejmuje mikrourazy, naciągnięcia, naderwania z ewentualnym niewielkim krwawieniem, naciągnięcia elementów nerwowych, układu więzadłowego czy mięśniowego.
Typowe dolegliwości po urazie whiplash
· ból szyi i okolicy karku
· sztywność i ograniczony zakres ruchu w odcinku szyjnym
· ból głowy
· zawroty głowy i zaburzenia równowagi
· zaburzenia widzenia, rzadko zaburzenia przełykania
· ból stawu skroniowo-żuchwowego
· ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa
Badanie lekarskie
W każdym przypadku podejrzenia takiego urazu powinno się przeprowadzić badanie neurologiczne, wykluczające ewentualne uszkodzenie układu nerwowego, oraz badanie ortopedyczne. W przypadku podejrzenia uszkodzenia struktur anatomicznych należy przeprowadzić badania radiologiczne: rtg kręgosłupa szyjnego, tomografię komputerową dla dokładnego zbadania elementów kostnych oraz rezonans magnetyczny do wykrycia ewentualnych zmian w tkankach miękkich. Dodatkowym badaniem może być również usg z pomiarami Dopplera.
Rehabilitacja
· Odpoczynek i ograniczenie ruchomości odcinka szyjnego trwające jednak nie dłużej niż 7-14 dni. W tym czasie w przypadku ostrych dolegliwości bólowych można zastosować leki przeciwbólowe oraz miękki kołnierz ortopedyczny
· Stopniowe uruchamianie odcinka szyjnego w bezbolesnym zakresie
· Ćwiczenia izometryczne kręgosłupa szyjnego
· W późniejszym okresie koło 10 dnia po urazie próbujemy sprawdzić czy prawidłowym zakresom ruchu w odcinku szyjnym nie towarzyszy ból i objawy korzeniowe, sugerujące możliwość wystąpienia pourazowej dyskopatii
· Zaleca się delikatne mobilizacje i neuromobilizacje odcinka szyjnego oraz ćwiczenia usprawniające
· W fazie podostrej, to jest w okresie między 2-12 tyg po urazie możemy wprowadzić delikatne ćwiczenia mięśni z oporem
· W celu poprawy elastyczności mięśniowej prowadzany masaż leczniczy
· Możemy zastosować zabiegi fizykalne laseroterapię, elektroterapie czy magnetoterapie kinesiotaping i inne.
CHOROBY_I_LEKARSTWA