004. Kwestionariusz wywiadu o dziecku.pdf

Kwestionariusz wywiadu o dziecku

Szanowni Państwo,

bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza w domu, najlepiej przed pierwszą wizytą.

Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na

przygotowanie bardziej indywidualnego planu terapeutycznego dla Waszego dziecka.

W czasie wizyty lekarz lub psycholog przejrzy go razem z Wami i dopyta o dodatkowe szczegóły.

Imię i nazwisko dziecka: ......................................................................................................

Data urodzenia: ..................................................................................................................

Data wypełnienia kwestionariusza: .....................................................................................

Jaki jest powód zgłoszenia się z dzieckiem do Poradni. Prosimy o opisanie konkretnych niepokojących

Państwa problemów - kiedy się one zaczęły, jak się zmieniały w czasie. Dlaczego właśnie teraz

zdecydowaliście się Państwo na konsultację.

...............................................................................................................................................................

Czy wcześniej szukaliście Państwo pomocy neurologicznej, psychologicznej lub psychiatrycznej? Jeśli

tak, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli.

Jakie zalecono leczenie,

jakie przyniosło ono efekty

Rok, specjalista

Cel wizyty, postawiona diagnoza

Czy kiedykolwiek dziecko przyjmowało leki zapisywane przez neurologa lub psychiatrę? Jeśli tak,

prosimy o wypełnienie poniższej tabeli.

Nazwa i dawka leku,

z jakiego powodu był podany

Okres podawania

Efekty leczenia

Czy dziecko leżało na oddziale psychiatrycznym? Jeśli tak, prosimy o dołączenie kopii karty wypisowej.

Prosimy o podanie listy wszystkich hospitalizacji.

...............................................................................................................................................................

Informacje na temat rozwoju dziecka

1. Ciąża

Była prawidłowa

Wystąpiły następujące problemy:

Czy w czasie ciąży mama piła alkohol, brała narkotyki, paliła papierosy.

2. Poród

przedwczesny

opóźniony

Ilość punktów Apgar:

o czasie

3. Czy w czasie porodu wystąpiły jakieś powikłania?

Był prawidłowy

Wystąpiły następujące problemy:

4. Czy w pierwszych latach życia rozwój dziecka był prawidłowy?

Czy dziecko zaczęło siadać, stawać, chodzić w prawidłowym wieku?

Był prawidłowy

Wystąpiły następujące problemy:

5. Czy rozwój mowy u dziecka był prawidłowy? Jeśli był opóźniony czy dziecko zaczęło mówić

choć pojedyncze słowa przed ukończeniem drugiego roku życia?

Był prawidłowy

Wystąpiły następujące problemy:

6. Czy dziecko lubi się przytulać, nawiązuje kontakt wzrokowy, uśmiecha się?

Tak

Nie, obserwujemy następujące problemy:

7. Czy dziecko prawidłowo opanowało korzystanie z toalety?

Tak

Nie, obserwujemy następujące problemy:

8. Czy po 5 roku życia występowały problemy z moczeniem się lub zanieczyszczaniem?

Czy problem występuje obecnie?

Nie

Tak, obserwujemy następujące problemy:

9. Czy dziecko cierpi z powodu chorób przewlekłych (np. problemy z tarczycą, astma, cukrzyca,

problemy z sercem, padaczka). Czy dziecko uległo poważny wypadkom, urazom głowy? Jeśli tak,

prosimy o szczegółowe opisanie oraz skserowanie kart informacyjnych oraz wyników

najważniejszych badań.

Nie

Tak, obserwujemy następujące problemy:

10. Czy dziecko było badane przez psychologa? Czy miało wykonane badanie w kierunku

specyficznych trudności szkolnych, badanie inteligencji?

Nie było

Tak:

11. Czy u dziecka rozpoznano następujące problemy, jeśli tak, to od kiedy występują, czy były leczone?

Tiki

Nie

Tak

Zaburzenia rozwoju mowy

Nie

Tak

Odmowa chodzenia

do szkoły

Nie

Tak

Depresja

Nie

Tak

Natręctwa

Nie

Tak

Papierosy

Nie

Tak

Alkohol

Nie

Tak

Narkotyki

Nie

Tak

12. Czy dziecko miało problemy z prawem, ma kuratora sądowego, było usunięte ze szkoły?

Nie

Tak

13. Czy dziecko chodziło do przedszkola? Jeśli tak, czy obserwowaliście Państwo problemy związane

z zachowaniem, nabywaniem nowych umiejętności czy kontaktami z innymi dziećmi (czy dziecko

było lubiane, izolowało się, było odrzucane przez inne dzieci)? Czy takie problemy zgłaszały

nauczycielki z przedszkola.

Nie

Tak, było OK

Tak, były następujące problemy:

14. Prosimy o opisanie zabaw dziecka (w wieku przedszkolnym, szkolnym) - czy bawi się podobnie jak

rówieśnicy, tematycznie, potrafi bawić się „na niby” (np. zabawa w sklep, rodzinę), czy ma

trudności w zabawie bo łatwo się nudzi, albo chce narzucać swoje pomysły, nie potrafi

dostosować się do innych, albo bawi się stereotypowo, stale powtarza te same zabawy.

.........................................................................................................................................................

15. Jak dziecko uczy się w szkole, czy było odroczone, powtarzało klasy, ma problemy z nauką? Jakie

oceny przynosi najczęściej?

.........................................................................................................................................................

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: