TECHNIKA SEKCYJNA.doc

TECHNIKA SEKCYJNA

1 Podstawy prawne

Wykonywanie zawodu lekarza polega na:

1. rozpoznawaniu, leczeniu, zapobieganiu chorobom

2. wydawaniu orzeczen na podstawie OGLEDZIN

OGLEDZINY - moga dotyczyc zywego pacjenta lub zwłok, moga byc:

1. zewnetrzne

2. wewnetrzne

SEKCJA ZWŁOK - ogledziny wewnetrzne podczas których badane sa narzadu z co najmniej 3 jam ciała:

1. GŁOWY

2. KLATKI PIERSIOWEJ

3. JAMY BRZUSZNEJ

Rodzaje sekcji zwłok:

1. s. z. ANATOMOPATOLOGICZNA - nie powinna stwierdzac przyczyny zgonu, gdyz to musi okreslic lekarz leczący pacjenta, słuzy jedynie WERYFIKACJI rozpoznania klinicznego przeprowadzanej na zyczenie klinicysty lub celom szkoleniowym, zlecana przez towarzystwa ubezpieczeniowe

2. s. z. SADOWO-LEKARSKA - słuzy poszukiwaniu przyczyny zgonu, gdy ta jest nieznana, pozwala na ustalenie tozsamosci zwłok i stwierdzenie czy smierc nastapiła z przyczyn naturalnych

1.1 Wybrane przepisy prawne

Poddaje sie sekcji zwłoki osób, które:

1. zmarły w szpitalach/klinikach/karetkach - po 12h, nie jest potrzebna zgoda rodziny, jest potrzebna zgoda zmarłego (dotyczy tylko sekcji anatomopatologicznej), sprzeciw zmarłego nie jest brany pod uwage jesli:

1. smierc nastapiła z przyczyn nieznanych

2. zgon nastapił przed 12h od przyjecia do szpitala

2. jesli wymaga tego pobranie tkanek/narzadów, to mozna sekcje przeprowadzic wczesniej - pobiera sie je na podstawie SMIERCI OSOBNICZEJ, decyduje o niej zespół neuroanestezjologiczny: lekarz sadowy, neurolog i anestezjolog BEZ transplantologa

3. we wszystkich przypadkach smierci gwałtownej

4. jesli wymagaja tego wzgledy publiczne/naukowe

5. sekcje sadowo-lekarska przeprowadza sie gdy:

1. gdy zachodzi podejrzenie, ze zmarły one z przyczyn nienaturalnych

2. gdy nie ustalono tozsamosci zmarłej osoby

3. zmarła nagle w nieznanych okolicznosciach

4. jesli lekarz nie zarzadzi sekcji, a domaga sie jej rodzina - decyzje podejmuje prokurator

6. w niektórych przypadkach (podejrzenie obecnosci zatoru powietrznego, smierci po przetoczeniu krwi, zatrucia zw. chemicznymi, ch. Heinego-Medina) konieczne jest wczesniejsze (<12h) wykonanie sekcji zwłok

7. jesli nie ma podejrzen, ze przyczyna zgonu było przestepstwo, mozna ograniczyc sie tylko do ogledzin zewnetrznych

8. jesli w trakcie sekcji, obducent stwierdzi, ze przyczyna zgonu mogło byc przestepstwo, to nalezy przerwac przeprowadzanie sekcji i zawiadomic prokurature

2 Znamiona smierci

1. całkowita arefleksja

2. szerokie zrenice bez reakcji na swiatło

3. bezruch gałek ocznych

4. całkowita utrata swiadomosci, brak reakcji na bodzce zewnetrzne

5. stały bezdech

6. brak zmian w zapisie EKG przy uciskaniu gałek ocznych/zatoki szyjnej

7. brak reakcji gałek ocznych na kaloryczna próbe błednikowa

8. brak czynnosc elektrycznej mózgu (izoelektryczna linia EEG, niezmienna mimo stosowaniu bodzców dzwiekowych, swietlnych i termicznych), pomiar 2x na dobe po 30 min

9. plamy opadowe

3 Metody przeprowadzania sekcji

1. IN SITU - narzadów nie wycina sie, tylko bada sie je na miejscu ich anatomicznego połozenia

2. IN TABULA - badanie narzadów wykonuje sie po ich wycieciu i wyjeciu ze zwłok

3. sposób posredni - bada sie narzady poza zwłokami, ale w pewnych zespołach (blokach) - np. mózg+mózdzek, narzady szyi + kl. piersiowej itd.

Zwłoki leza zwrócone głowa w kierunku okna, obducent po stronie prawej zwłok, asystent - po lewej.

3.1 Sporzadzanie protokołu sekcyjnego

1. czesc formalna - personalia, miejsce i czas wykonania sekcji, personalia osób uczestniczacych w sekcji, informacje kliniczne lub dane ze sledztwa okreslajace okolicznosc wsród których nastapił zgon

2. WYWÓD OGLEDZIN:

1. ogledziny zewnetrzne

2. ogledziny wewnetrzne

Przy opisie narzadu posługujemy sie schematem /9/:

1. połozenie w stosunku do stałych pkt. anatomicznych i płaszczyzn ciała

2. kształt, wielkosc (w cm), masa (w gramach)

3. powierzchnia zewnetrzna

4. konsystencja

5. powierzchnia rozkroju

6. zabarwienie

7. ukrwienie

8. won wyczuwalna po rozkrojeniu

9. pojemnosc, zawartosc i powierzchnia wewnetrzna - narzadów majacych swiatło

Rozpoznanie anatomopatologiczne pisze sie po łacinie, na koncu dodaje sie EPIKRYZE po polsku (podsumowanie całokształtu badania). Stwierdzone zmiany morfologiczne formułuje sie jako poszczególne rozpoznania patomorfologiczne, szereguje sie je od zmian głównych do drugorzednych, wybiera sie najistotniejsze i ustala przyczyne zgonu.

Schemat:

1. bezposrednia przyczyna smierci

2. choroba zasadnicza

3. zmiany drugorzedowe - powstałe w wyniku tej choroby

4. inne zmiany patologiczne

4 Tanatologia

TANATOLOGIA - nauka badajaca przyczyny smierci.

SMIERC /4/:

1. przerwanie zycia wszystkich narzadów i tkanek.

2. trwałe nieodwracalne zatrzymanie czynnosci zyciowych organizmu.

3. o smierci decyduje ustanie czynnosci 3 najwazniejszych układów: krazenia, oddechowego i CUN

4. ustanie któregos z tych układów powoduje szybkie zatrzymanie pozostałych

SMIERC NATURALNA - wskutek fizjologicznego starzenia sie ustroju lub choroby. Podział:

1. POWOLNA - spowodowana długotrwała choroba

2. NAGŁA - wystepuje niespodziewanie

SMIERC GWAŁTOWNA - zajmuje sie nia medycyna sadowa, zachodzi na skutek działania jakiegos urazu. Podział:

1. NAGŁA - np. postrzał, powieszenie, zatrucie

2. POWOLNA - w wyniku działania urazu - np. krwiak podtwardówkowy

Etapy umierania:

1. AGONIA

1. ZYCIE ZREDUKOWANE - osłabienie fizjologicznych czynnosci organizmu

2. ZYCIE MINIMALNE - dysregulacja waznych czynnosci i dalsze zmniejszanie sie przejawów zycia

3. SMIERC POZORNA - stwarza pozory smierci, praca ukł. krazenia, oddechowego i CUN utrzymuje sie na MINIMALNYM poziomie, jest stanem odwracalnym

2. SMIERC KLINICZNA - ustanie podstawowych układów

3. SMIERC OSOBNICZA - smierc mózgu, od tego momentu uwazamy pacjenta za zmarłego, przerywa sie zabiegi reanimacyjne, mozna pobrac tkanki/narzady

4. SMIERC BIOLOGICZNA DEFINITYWNA - całkowite obumarcie wszystkich narzadów

4.1 Znamiona smierci

Znamiona smierci pojawiaja sie zaraz po smierci, w pełni rozwijaja sie w ciagu 12h.

1. PLAMY OPADOWE (LIVORES MORTIS)

Definicja: sinowisniowe zabarwienie powłok ciała powstajace na skutek ustania czynnosci serca i opadania krwi do sieci naczyn włosowatych najnizej połozonych czesci ciała. Cechy:

• nie wystepuja w miejscu ucisku

• gdy zwłoki leza na plecach:

– po 30min - ciemnoczerwone plamy na karku i małzowinach

– po 4-6h - w pełni wykształcone

– po 6-8h - nadal ulegaja przemieszczeniu

– po 10-12h - utrwalaja sie i nie przemieszczaja - hemoliza krwi i wzrost przepuszczalnosci naczyn włosowatych

W ten sposób mozna okreslic godzine zgonu.

OCIEKLINY - odpowiednik plam opadowych w narzadach wewnetrznych.

2. STEZENIE POSMIERTNE (RIGOR MORTIS) - w momencie smierci miesnie ulegaja zwiotczeniu, potem skróceniu i usztywnieniu, spada poziom ATP, wytwarza sie aktynomiozyna.

Szybciej pojawia sie: wysoka temp., smierc poprzedzona wysiłkiem, smierc w drgawkach.

• po 30-60min - m. sercowy, bł. miesniowa przewodu pokarmowego, przepona, mm. przywłosowe

• po 1-3h - mm. mimiczne, drobne mm. palców

• po 6-8h - pozostałe

• ustepuje po 48-72h - w kolejnosci w jakiej sie pojawia - na skutek autolizy i gnicia białek

3. OZIEBIENIE POSMIERTNE (FRIGOR MORTIS)

• ciało wyrównuje swa temp. z otoczeniem poprzez: promieniowanie, przewodzenie, parowanie

• szybkosc zalezy od: temp. otoczenia, wilgotnosci, grubosci tk. tłuszczowej

• temp. ciała wyrównuje sie z temp. otoczenia po 16-20h (sredni spadek - 0.5o/godzine)

• w pewnych warunkach (gł. choroby zakazne z bakteriemia lub posocznica) moze nastapic wzrost temp.

4. BLADOSC POSMIERTNA (PALOR MORTIS)

• najmniej charakterystyczna, bo moze wystapic za zycia

• wystepuje na skutek zatrzymania krazenia i opadania krwi - najszybciej rozwija sie w miejscach połozonych

najwyzej

• skóra ma odcien szary, zółtawy

5. WYSYCHANIE POSMIERTNE (EXSICCATIO POST MORTEM)

• zwłoki traca wode

• skóra zółtawobrunatna

• najszybciej:

– rogówka metnieje po 1h (o ile nie zostana przykryte powiekami)

– spojówki - zółte plamy

– powłoki w miejscu pozbawienia zrogowacenia

– czerwien warg

– skrzydełka nosa i opuszki palców

– ciemnobrunatne stwardnienia w miejscu otarcia

NIEWATPLIWE ZNAMIONA SMIERCI (STIGMATA MORTIS):

1. plamy opadowe

2. stezenie posmiertne

4.2 Pózne zmiany posmiertne

1. AUTOLIZA - rozkład tkanek pod wpływem własnych enzymów

2. GNICIE - jw. pod wpływem enzymów bakteryjnych

Procesy autolizy pojawiaja sie najczesciej w kom. nerwowych, watroby, pózniej - erytrocyty. Makroskopowo obserwuje

sie - wygładzenie bł. sluzowej zoładka, rozmiekanie trzustki. Mikroskopowo - pojawiaja sie wakuole, rozpad jader,złuszczenie komórek bł. sluzowych, surowiczych.

GNICIE (PUTREFACIO)

• spowodowane procesami gnilnymi

• szybkosc zalezy od temperatury, wilgotnosci, procesów chorobowych

• szybciej pojawia sie w miejscu uszkodzonych powłok i wynaczynienia krwi

• najszybciej mozna zaobserwowac szaro-zielonkawe zabarwienie powłok w okolicach prawego dołu biodrowego

• SMUGI DYFUZYJNE - gdy bakterie dostana sie do krwi

• rozdecie jelit, worka mosznowego

• wysuniecie jezyka, gałek ocznych

• GIGANTYZM GNILNY CASPRA - skóra brudnoczerwona

• OCIEKANIE GNILNE - sciekanie do jam ciała wody z gnijacych narzadów

• po 2-4 latach moze dojsc do ZESZKIELETOWACENIA (zostaja: kosci, okostna, sciegna), po 5-10 latach – tylko kosci

4.3 Zmiany zachowawcze

STRUPIESZCZENIE = MUMIFIKACJA

• proces uwarunkowany cechami srodowiska: suchosc, przewiewnosc, wysoka temp.

• lekkosc zwłok

• skóra brunatna

• rysy twarzy moga byc zachowane

• wysychanie narzadów wew.

• trwa min. kilka tygodni

PRZEOBRAZENIE TŁUSZCZOWO-WOSKOWE = SAPONIFIKACJA

• w srodowisku wilgotnym, niska temp., mała ilosc tlenu (np. głeboka woda, gliniasta gleba, piwnica)

• powstaje tłuszczo-wosk

• zwłoki wygladaja jak pochlapane gipsem

• trwa min. kilka miesiecy

PRZEOBRAZENIE TORFOWE (SPHAGNUM)

• zakwaszona gleba

• wygarbowanie powłok skórnych

• demineralizacja kosci

• spłaszczenie i deformacja ciała

5 Ogledziny zewnetrzne

Schemat postepowania:

1. Stan ogólny

1. płec

2. wiek

3. długosc ciała

4. stopien odzywienia

5. wyglad skóry

2. Znamiona smierci

1. temperatura ciała

2. plamy posmiertne

3. stezenie posmiertne

4. objawy gnicia

3. Ogledziny szczegółowe

1. głowa

2. szyja

3. kl. piersiowa

4. brzuch

5. narzady płciowe

6. konczyny

6 Ogledziny wewnetrzne

Schemat ogólny /16/:

1. otwarcie czaszki, wyjecie mózgowia

2. sekcja mózgu, mózdzku, rdzenia przedłuzonego

3. odpreparowanie powłok szyjnych i klatki piersiowej

4. otwarcie jamy brzusznej

5. badanie ułozenia trzew

6. otwarcie kl. piersiowej bez przecinania stawów obojczykowo-mostkowych

7. badanie sródpiersia przedniego, jam opłucnej, sródpiersia tylnego

8. przeciecie stawów obojczykowo-mostkowych i zdjecie mostka

9. otwarcie worka osierdziowego, badanie nasierdzia i grasicy

10. badanie narzadów szyi i kl. piersiowej

11. sekcja sledziony

12. sekcja narzadów jamy brzusznej

13. sekcja narzadów miednicy małej

14. otwarcie i badanie jelit

15. ewentualne badanie stawów i szpiku

16. ewentualna sekcja kregosłupa

6.1 Sekcja głowy

1. naciecie skóry w linii pomiedzy wyrostkami sutkowymi i ponizej szczyty głowy (u osób łysych - ponizej guzowatości potylicznej)

2. odpreparowanie skóry i czepca sciegnistego, przedni płat skóry naciagamy na twarz, tylny - na kark

3. odcinamy przyczepy mm. skroniowych i zeskrobujemy je w kierunku małzowin

4. piłowanie kosci czaszki - linia miedzy guzami czołowymi i łukami brwiowymi, powyzej małzowinami usznymi i ponizej guzowatosci potylicznej

5. zdjecie pokrywy czaszki

6. badanie sklepienia czaszki

7. badanie powierzchni zewnetrznej opony twardej

8. otwarcie zatoki strzałkowej i opis jej zawartosci

9. przeciecie opony twardej wzdłuz linii ciecia kosci - opis powierzchni wewnetrznej

10. lewa reka unosimy czesc czołowa mózgu i odcinamy sierp od grzebienia koguciego, sciagamy opone twarda

11. opis opony miekkiej i półkul mózgu

12. lewa reka odchylamy czesc czołowa mózgu, odcinamy naczynia, nerwy i lejek

13. odciagamy mózg na strone prawa i przecinamy lewa czesc namiotu mózdzku

14. odciagamy mózg na strone lewa i przecinamy prawa czesc namiotu mózdzku

15. przecinamy reszte nerwów i rdzen przedłuzony (jak najgłebiej w kanale kregowym)

16. lewa reka chwytamy czesc potyliczna mózgu, prawa - czołowa i wyciagamy mózg

17. opis powierzchni opony twardej

18. otwarcie zatok zylnych

19. odrywamy opone twarda od kosci podstawy czaszki

6.1.1 Sekcja mózgu

1. wazymy i mierzymy

2. badamy podstawe mózgu

3. otwarcie komór bocznych i badanie zawartosci

1. lewa reka rozchylamy półkule

2. odciagamy lewa półkule

3. pod katem 45o nacinamy spoidło wielkie w odległosci 3mm od szwu spoidła wielkiego od rogu tylnego do rogu

przedniego

4. analogicznie otwieramy półkule prawa lewa reka odchylajac półkule lewa

4. kciukiem i palcem wskazujacym lewej reki unosimy przednia czesc spoidła wielkiego i napinamy przegrode przejrzysta

5. wkładamy nóz w otwór miedzykomorowy i przecinamy przednie ramie spoidła

6. odchylamy spoidło do tyłu i odsłaniamy komore trzecia

7. otwarcie komory czwartej - lewa reka unosimy mózdzek ku górze, przecinamy podłuznie robaka

8. do swiatła wodociagu przy pomocy zgłebnika rurkowego wprowadzamy waski nóz i przecinamy nim sklepienie wodociagu

9. nacinamy półkule mózdzku w połowie wysokosci robaka, kazda z połówek półkul nacinamy jeszcze raz w połowie wysokosci

10. sekcja jader podkorowych - nacinamy dna komór bocznych w płaszczyznie czołowej co 2cm

11. ciecie mózgu na plastry grubosci 2cm

12. sekcja mózgu neuropatologiczna: mózg utrwalamy w 8% formalinie i tniemy na plastry

6.2 Odpreparowanie powłok szyi i klatki piersiowej, otwarcie jamy brzusznej

1. ciecie kołnierzowe - pomiedzy wyrostkami barkowymi, ponizej obojczyków lub w linii srodkowej przedniej

2. odchylamy głowe do tyłu i nacinamy powłoke szyi do dolnego brzegu zuchwy, naciagamy płat skóry na twarz

3. przedłuzamy ciecie w dół do spojenia łonowego, omijamy z LEWEJ strony pepek

4. lewa reka chwytamy za skóre na lewej połowie klatki piersiowej (kciuk na powierzchni wew., reszta palców na powierzchni zew.)

5. wywijamy płat skórno-miesniowy i odpreparowujemy go od powierzchni zeber (nóz prostopadle do powierzchni zeber) - do linii pachowej srodkowej

6. analogicznie odpreparowujemy prawa strone

7. ustalamy wysokosc przepony - wsuwamy prawa reke do jamy brzusznej i szukamy najwyzszego punktu przepony po stronie prawej, palcami lewej reki wymacywujemy reke prawa przez scianie kl. piersiowej, analogicznie po stronie lewej

8. opis otrzewnej, ułozenia trzew

6.3 Otwarcie klatki piersiowej i szyi

1. przeciecie chrzastek zebrowych (2-11 jednym cieciem do siebie)

2. przeciecie zebra 1 i stawów mostkowo-obojczykowych

3. płaty skórno-miesniowe naciagamy na krawedzie zeber

4. odcinamy miesnie szyi przyczepione do mostka i odczepiamy mostek

5. otwieramy worek osierdziowy - szczypczykami chwytamy fragment, nacinamy posrodku worka okienko, przecinamy worek nozyczkami:

1. Ciecie w kierunku koniuszka

2. Ciecie w kierunku prawego dolnego brzegu serca

3. Ciecie ku górze w kierunku ujscia głównych naczyn serca (aorta i pien płucny)

6. ogladamy naczynia wiencowe (jesli biegna WEZYKIEM - zmiany zapalne)

7. ogladamy nasierdzie - gładkie, lsniace, sliskie

8. zawartosc:

• płyn surowiczy - norma

• krew - uraz zew., tetniak aorty, zawał

9. zrosty miedzy blaszkami opłucnej rozrywamy palcami lub przecinamy nozyczkami

10. wbijamy waski nóz w przepone jamy ustnej i rozcinamy ja wzdłuz zuchwy do prawego kata zuchwy, potem do lewego, przecinamy srodkowy fragment przepony

11. przez to naciecie lewa reka wyciagamy jezyk pod łukiem zuchwowym

12. napinamy podniebienie miekkie i odcinamy je od twardego

13. pociagamy za nasade jezyka, odcinamy tylna sciane jamy gardłowej od kregosłupa

14. lewa reka chwytamy górna czesc tchawicy, odciagamy ku sobie, przecinamy naczynia, pod lewe płuco wkładamy nóz, odciagamy narzady na lewa strone klatki piersiowej, przecinamy aorte i przełyk nad przepona

15. przecinamy m. prosty brzucha - napinamy kazda z połówek powłok brzusznych i odcinamy je tuz nad spojeniem

łonowym

6.4 Sekcja narzadów szyi i klatki piersiowej

1. narzady leza tak, ze przednia powierzchni skierowana jest ku górze, jezyk w kierunku obducenta

2. przecinamy podniebienie miekkie, jezyczek pozostaje z prawym migdałkiem

3. badamy jame nosowo-gardłowa

4. badamy migdałki: uciskamy, a potem nacinamy

5. ciecie poprzeczne jezyka

6. nozycami przecinamy tylna sciane przełyku

7. opisujemy zawartosc krtani, tchawicy

8. tarczyce nacinamy wzdłuz brzegów bocznych

6.5 Sekcja serca

1. narzadu układamy powierzchnia przednia ku górze, podstawa płuc do obducenta

2. opisujemy serce:

I. Sposób 1:

1. chwytamy serce w lewa reke, lewy kciuk na przedniej powierzchni, reszta palców - na tylnej

2. przecinamy sciane przednia i boczne komór prostopadle do pionowej osi serca, kilka cm ponad koniuszkiem

(1/3 długosci przegrody miedzykomorowej), zawartosc komór:

• skrzepy - norma

• krew płynna - smierc nagła

• białe skrzepy - przedłuzona agonia

• czerwone skrzepy - bez przedłuzonej agonii

3. nozyczkami otwieramy prawa komore przecinajac sciane przednia wzdłuz przegrody miedzykomorowej (1

cm od niej) wraz z pniem płucnym i dalej LEWA t. płucna

4. przecinamy sciane prawej komory do przegrody przedsionkowo-komorowej wzdłuz brzegu bocznego

5. przecinamy sciane prawego przedsionka do zyły głównej górnej wzdłuz brzegu bocznego, otwieramy zz.

główne

6. przecinamy sciane lewej komory do przegrody przedsionkowo-komorowej wzdłuz brzegu bocznego

7. przecinamy sciane lewego przedsionka do zył płucnych wzdłuz brzegu bocznego

8. przecinamy sciane p...