Alergiczny nieżyt nosa 2012.doc

Alergiczny nieżyt nosa tradycyjnie dzielimy na sezonowy alergiczny nieżyt nosa (pyłkowica) i całoroczny alergiczny nieżyt nosa. Ten podział jest praktyczny i bardzo dobry dla strefy klimatycznej w której znajduje się Polska. Jednak w innych krajach pylenie roślin odbywa się cały rok, a więc i objawy są całoroczne. Podobnie w alergii na kurz może występować również sezonowość, z tego powodu zaproponowano podział na okresowy (sporadyczny) i stały (przewlekły) nieżyt nosa. Zarówno jeden jaki i drugi może mieć postać lekką, umiarkowaną i ciężką.

Pyłkowica (sezonowy alergiczny nieżyt nosa, gorączka sienna)

Definicja - pyłkowica jest sezonowo występującą ogólnoustrojową chorobą atopową z manifestacją głównych objawów w obrębie błon śluzowych, nosa, gardła i spojówek, której czynnikiem przyczynowym są alergeny drzew, traw, zbóż, chwastów i grzybów pleśniowych zewnątrzdomowych, spowodowana jest przez reakcję IgE zależną.

Rys historyczny - pierwszą wzmiankę o tej chorobie podał w 1565 r. Botallus, natomiast szczegółowy opis kliniczny gorączki siennej jest dziełem angielskiego lekarza Johna Bostocka i pochodzi z 1819 r. Objawy podane przez Bostocka oparte na wieloletniej obserwacji pyłkowicy u siebie samego są tak dokładne i wyczerpujące, że dziś tylko niewieloma szczegółami można by je zmodyfikować. Charles Blackley skromny lekarz z Manchesteru, który sam cierpiał z powodu kataru siennego dokładnie przedstawił etiopatogenezę choroby w 1873 roku. Udowodnił on rolę pyłków roślinnych w tej chorobie oraz wykonał pierwszą w historii medycyny próbę skaryfikacyjną. Jest uznawany za odkrywcę metody testów skórnych.

Epidemiologia - schorzenie występuje u 1-40% mieszkańców na kuli ziemskiej w zależności od strefy klimatycznej. Wysoka częstotliwość dotyczy takich krajów jak Wielka Brytania, RPA, Peru, Paragwaj i Filipiny. Natomiast w Europie średnia częstość występowania waha się od 10-20%. W piśmiennictwie najczęściej podaje się, że w Polsce u 4,1% - 12,2% dorosłych i u 5-13,3% dzieci, występuje ta choroba. Jednakże program ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce), wykazał, że częstość pyłkowicy gwałtownie narasta i dotyczy obecnie 21-25% populacji według badań ankietowych.

Pierwsze objawy mogą się pojawić nawet w okresie niemowlęcym, chociaż choroba rozpoczyna się zwykle między 5-15 rokiem życia, a najwyższa częstość występowania jest obserwowana w wieku 20-25 lat. Częściej na pyłkowicę chorują mieszkańcy miast niż terenów wiejskich. Występowanie objawów pyłkowicy jest uwarunkowane genetycznie. Obecnie przyjmuje się że główne geny odpowiadające ze ujawnienie choroby są liczne i znajdują się na wielu chromosomach

Etiologia - przyczyną pyłkowicy są rośliny i zarodniki grzybów zewnątrzdomowych unoszące się w powietrzu. W Polsce na głównym miejscu plasują się trawy - 82,7%. Z badań  przeprowadzonych  w  Poradni Alergologicznej w Bydgoszczy u 1000 chorych z pyłkowicą, dodatnie testy skórne z alergenem traw występowały dużo rzadziej – u 32% chorych. Na drugim miejscu  pośród alergenów pyłkowych plasują się drzewa, a potem chwasty. Obecnie uważa się także, że dużą rolę w sezonowych objawach pyłkowiny odgrywają grzyby pleśniowe z rodzaju Cladosporium i Alternaria.

Patomechanizm - w patomechanizmie główną rolę odgrywa reakcja alergiczna typu I, która występuje natychmiast po kontakcie błony śluzowej nosa z alergenem. Dochodzi wówczas do :

• Prezentacji alergenu limfocytom T.
• Różnicowania limfocytów T w kierunku klonów Th1/Th2
• Aktywacji limfocytów B i produkcji IgE.
• Degranulacji mastocytów oraz uwolnienia mediatorów reakcji zapalnej
• Napływu komórek zapalnych
• Regulacji hormonalnej i cytokinowej, apoptozy, wygaszenia procesu

Reakcja typu I składa się z dwóch faz:

• Wczesna faza alergiczna – główne mediatory to histamina, LTC4/D4, PAF, kininy i PGD2. Histamina jest odpowiedzialna za stymulacje receptorów H1 zakończeń nerwów czuciowych w błonie śluzowej nosa (kichanie, świąd), a także za rozszerzenie naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności co powoduje obrzęk błony śluzowej oraz upośledzenie drożności nosa (blokada nosa). LTC4/D4, PAF, kininy, PDG2 również rozszerzają naczynia i zwiększają ich przepuszczalność.
• Faza późna alergiczna. W tym okresie dochodzi do napływu i aktywacji eozynofili, bazofili, limfocytów, neutrofilów. Komórki te są źródłem cytokin prozapalnych, chemokin, enzymów. Klinicznie w fazie późnej dominować zaczyna uczucie zatkania nosa, upośledzenie węchu, oraz nadreaktywność błony śluzowej nosa pod wpływem czynników nieswoistych, takich jak zmiana temperatury, wysiłek fizyczny, dym tytoniowy, ostre smażone potrawy i zapachy.
• Pobudzenie włókien przywspółczulnych prowadzi do uwolnienia acetylocholiny, która stymuluje sekrecję gruczołów śluzowych, oraz wpływa na rozszerzenie naczyń, a wraz z naczynioaktywnym peptydem jelitowym (VIP) na  przesięk naczyniowy i obrzęk. Wykrycie neuropeptydów : substancji P, neurokiny A, peptydu  związanego z genem kalcytoniny, które inicjują zapalenie neurogenne, wskazuje na udział nieadrenergicznego i niecholinergicznego układu nerwowego NANCI w rozwoju alergicznych zmian zapalnych w obrębie błony śluzowej nosa

Objawy kliniczne

Objawy podmiotowe:

1.Objawy nieżytu nosa

- napadowe kichanie (często salwami)

- obfity wodnisty wyciek z nosa

- uczucie zatkania (blokada nosa)

- upośledzenie węchu

2. Objawy ze strony narządu wzroku

- świąd oczu

- pieczenie oczu

- łzawienie oczu

3.Objawy ze strony uszu

- świąd uszu

- obrzęk błony śluzowej w obrębie trąbki słuchowej Eustachiusza

- pogorszenie słuch

4.Zespół anafilaksji miejscowej jamy ustnej.

–         świąd podniebienia twardego jamy ustnej

–         obrzęk języka

–         zapalenie dziąseł 

–         obrzęk warg i błony śluzowej jamy ustnej

–         afty jamy ustnej

–         obrzęk Quinck’ego

–         obrzęk głośni

5. Objawy astmy oskrzelowej

–         duszność wydechowa

–         suchy męczący kaszel

–         świszczący oddech

6.Zmiany na skórze pod postacią wyprysku powiertrznopochdnego

7.Objawy ogólne:

–         wzrost temperatury

–         uczuci zmęczenia

–         drażliwość, rozbicie

–         bóle głowy, zaburzenia snu

Objawy przedmiotowe:

–         Typowy wygląd chorego

–         Pocieranie nosa dłonią ku górze (salut alergiczny)

–         cienie pod oczami

–         przekrwienie i obrzęk spojówek

–         charakterystyczna mowa nosowa

–         niekiedy wydłużony wydech i nad oboma polami płucnymi liczne świsty i furczenia.

Badania diagnostyczne

• testy skórne punktowe z alergenami sezonowymi – złoty standard
• testy śródskórne
• testy natywne Prick – by – Prick celem ewentualnego potwierdzenia alergii pokarmowej u chorych z pyłkowicą
• IgE całkowite – małe znaczenie
• IgE swoiste dla alergenów sezonowych (wysoka czułość i swoistość)
• Test Phadiatop
• Rynoskopia przednia – błona śluzowa blada, połyskliwa, czasem z odcieniem sinawym.
• Donosowa próba prowokacyjna z alergenem i ocena cytologiczna  błony śluzowej nosa
• W razie objawów astmy spirometria z próbą odwracalności oskrzeli lub z histaminą.

Różnicowanie

• Alergiczny całoroczny nieżyt nosa
• Zawodowy nieżyt nosa
• Eozynofilowy nie alergiczny nieżyt nosa
• Nieżyt nosa z eozynofilią (NARES)
• Zespół nadwrażliwości na niesterydowe leki przeciwzapalne
• Naczynioruchowy nieżyt nosa
• Poalkoholowy nieżyt nosa
• Emocjonalny nieżyt nosa
• Seksualny nieżyt nosa
• Starczy nieżyt nosa

Leczenie przyczynowe

• Unikanie ekspozycji na alergen w przypadku alergenów sezonowych jest niezwykle trudne, można jedynie zmniejszyć styczność z alergenem poprzez
• Znajomość kalendarza pyleń
• Spędzanie urlopu nad dużym zbiornikiem wody lub w wysokich górach
• Unikanie w dniach o wysokim stężeniu pyłków spacerów biwakowania w namiotach i uczestniczenia w wycieczkach.
• Zakaz jazdy pociągiem lub samochodem przy otwartych oknach.
• Zamknięcie okien szczególnie w wieżowcach i pozostanie w domu w czasie dużej ekspozycji pyłków
• Po przyjściu do domu zdjęcie ubrań i wzięcie prysznica.
• Zakaz koszenia trawy i grabienia liści
• Na kilka do kilkunastu dni wdrożyć leczenie zapobiegawcze.
• Do uznanych metod leczenia przyczynowego należy również wprowadzone do terapii sezonowego alergicznego nieżytu nosa w 1911 roku przez Noona immunoterapia swoista. Dzięki wprowadzeniu oczyszczonych i wystandaryzowanych wyciągów alergenowych, może ona wpłynąć na naturalny przebieg choroby, a także zapobiegać rozwojowi innych schorzeń alergicznych. Moduluje ona odpowiedz immunologiczną i przywraca zaburzone mechanizmy tolerancji alergenów. Obecnie uważa się że ważne jest wczesne rozpoczęcie immunoterapii. Immunoterapia powinna być prowadzona u chorych z udokumentowaną alergia IgE zależną .
• W ciąży może być kontynuowana ale nie wolno jej rozpoczynać. Prowadzone jest głównie metodą podskórną.  Dostępne szczepionki to : Polinex + Raye, Polinex Tree, Phosthal, Allergovit, Purethal, Catalet C,T,D. Aby była skuteczna powinna być prowadzona co najmniej przez 3-5 lat. Może być prowadzona całorocznie bądź sezonowo, z tym że liczne badania wskazują na większą skuteczność immunoterapii całorocznej. Ten sposób leczenia wiąże się z ryzykiem powikłań w postaci ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej (5% chorych leczonych silnymi wyciągami alergenów głównie w fazie zwiększenia dawki), dlatego powinna być prowadzona przez doświadczonego alergologa. Oprócz immunoterapii podskórnej lansuje się również immunoterapię podjęzykową i donosową które według WHO mogą być alternatywą dla immunoterapii podskórnej.

Leczenie objawowe

• Leki antyhistaminowe,
• Leki antyhistaminowe to leki pierwszego wyboru w sezonowym alergicznym nieżycie nosa. Wykazują one następujące działanie:

A) Blokują receptor H1

B) Działają przeciwalergicznie pozareceptorowo poprzez:

-          Zmniejszenie ekspresji cząsteczki adhezyjnej ICAM- 1

-          Hamoawanie napływu eozynofilów i neutrofilów

-          Spadek stężenia ECP

-          Zahamowanie uwalniania Ca w cytoplazmie komórek.

C) Działają immunomodulująco

Dzielimy je na donosowe leki anythistaminowe i doustne leki antyhistaminowe.

Spośród leków doustnych najczęściej stosuje się leki antyhistaminowe drugiej generacji.

• Do leków stosowanych miejscowo zalicza się  Azelastyna (Allergodil) i lewokabastyna (Histimet). Leki te szybciej niż preparaty doustne hamują świąd, kichanie i wodnisty wyciek. Wykazują nieco słabszy niż glikokortykosteroidy efekt anemizujący na błonę śluzową.
• GKS donosowe wpływają na drożność nosa, mają silnie działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie chemotaksji eozynofilów i komórek metachromatycznych oraz nasilenie apoptozy eozynofilów. Efekt ich działania pojawia się po kilku dniach lub tygodniach. W razie silnej objawów ocznych, niektórzy zalecają miejscowe GKS do worka spojówkowego (Cortineff, Dexametazon). W razie objawów skórnych zaleca się takie leki jak Cutivate, Elosone. Ciężkie objawy pyłkowicy wymagają GKS systemowych.

Leki obkurczające naczynia

• Leki te są agonistami alfa receptora adrenergicznego. Zalicza się do nich nich miejscowo działające: efedryna, oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina. Leki te zmniejszają blokadę nosa, nie wpływają na kichanie, świąd i wodnisty wyciek. Powinny być stosowane tylko 10 dni bowiem dłuższe stosowanie powoduje tachyfilaksję (obrzęk reaktywny błony śluzowej nosa i polekowy nieżyt nosa). Doustne leki obkurczające naczynia takie jak pseudoefedrynę, czy fenylefrynę samodzielnie lub w połączeniu z preparatami antyhistaminowymi (np. Cirus, czy Clarinase).

Leki antycholinergiczne

• Niewiele prac dotyczy zastosowania tych leków w sezonowym nieżycie nosa. Leki te hamują receptory muskarynowe w gruczołach surowiczo – śluzowych. Blokują więc obfitą surowiczą wydzielinę. Nie wpływają na kichanie i upośledzenie drożności nosa. Preparat Atrovent nasal spray – obecnie jest niedostępny w Polsce.

Leki antyleukotrienowe

Na podstawie ARIA 2007 leki antyleukotrienowe znalazły zastosowanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Leki te ingerują w metabolizm kwasu arachidonowego oraz blokują pierwszy receptor leukotrienowy (cysLT1). Do leków tej grupy zalicza się montelucast - Singulair, zafirlucast - Accolate. Leki te hamują blokadę nosa i wodnisty wyciek z nosa a także rozwój dychawicy oskrzelowej. Są bezpieczne nawet dla kobiet w ciąży i małych dzieci. Rejestracja od 2 roku życia. Do tych preparatów zalicza się też inhibitor 5 lipooksygenazy Zileuton.

Kromony

• Do leków tych zalicza się kromoglikan dwusodowy i nedokromil sodu. Mechanizm działania tych preparatów nie jest dokładnie poznany działają one głównie na stabilizację błony mastocyta, a także mają wpływ na zjawiska wewnątrzkomórkowe następujące po związaniu alergenu z IgE. Dochodzi najprawdopodobniej do zablokowania kanałów Ca w błonie komórkowej, zahamowania fosfodiesterazy, bądź blokowanie fosforylacji oksydatywnej. Nedokromil ponadto w badaniach in vitro hamuje aktywację neutrofilów, eozynofilów , monocytów, makrofagów i komórek tucznych. Może również działać „znieczulaająco miejscowo” hamując pobudzenie nerwów czuciowych. Jednakże skuteczność tych leków jest zdecydowanie mniejsza niż leków antyhistaminowych i GKS. Mogą być stosowane w łagodnej postaci choroby. Szczególnie rolę odgrywają w zapobieganiu zapaleń spojówek. Są także bardzo dobrymi preparatami dla kobiet w ciąży.

Terapia anty IgE. (Omalizumab)

• Terapia anty IgE jest skuteczna w leczeniu sezonowego leczeniu nosa co wykazano w badaniu SOLAR. Szczególne korzystne jest skojarzenie leczenia anty IgE se swoistą immunoterapią

Atopowy całoroczny nieżyt nosa

Jest to przewlekłe IgE zależne zapalenie błony śluzowej nosa, z zespołem objawów klinicznych, pojawiające się w dowolnych porach roku lub występujące w ciągu całego roku pod wpływem ekspozycji na alergeny całoroczne. W przeciwieństwie do sezonowych nieżytów nosa w całorocznym ANN nie występuje zapalenie spojówek

Epidemiologia - w ogólnej populacji występuje u 1-18%. W krajach rozwiniętych cierpi na niego natomiast 10-20%. Badanie ogólnopolskie dotyczące częstości występowania nieżytu nosa wykazują że występuje on u 3% dorosłych i u 2,1 % dzieci. Najczęściej  choroba pojawia się przed 30 rokiem życia w populacji stany Michigan występuje u 12% osób w wieku 16-24 lat i 23% osób przyjętych na studia.

Etiologia - czynnikiem przyczynowym choroby są alergeny całoroczne takie jak roztocze kurzu domowego, zarodniki grzybów pleśniowych, karaluchy, naskórek i sierść zwierząt, pióra, dafnie. Może również występować pod wpływem alergenów pokarmowych.

Patogeneza - u podstaw schorzenia leży reakcja IgE zależna dokładnie opisana w rozdziale o pyłkowicy.

Obraz kliniczny - dominuje blokada nosa. Ponadto występuje wydzielina z nosa która może być surowicza, bądź  śluzowa, czy śluzowo – surowicza. Chorzy skarżą się na chrząkanie i poczucie przeszkody w gardle. Zarówno świąd nosa jaki i kichanie oraz wodnista wydzielina występują rzadziej niż w sezonowym nieżycie nosa. Często u chorych z ANN występuje obrzęk błony śluzowej nosa co utrudnia drenaż i wentylację zatok oraz obrzęk ujść zatok przynosowych, co powoduje ból w okolicy zatok, lub ból głowy. ANN jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.

Rozpoznanie ANN

–         Dokładny wywiad

–         Testy skórne( punktowe, w razie wątpliwości śródskórne)

–         IgE swoiste

–         Rynoskopia

–         Próba prowokacji z alergenami

–         Rynomamometria

–         Rynometria akustyczna

–         Szczytowy przepływ nosowy (rhino pech – flow meter)

–         Badanie cytologiczne błony śluzowej nosa

–         RTG zatok i spirometria

Leczenie

• Eliminacja alergenu

1.                W przypadku uczulenia na roztocza:

–         usunięcie z domu dywanów, kotar, zabawek pluszowych oraz półek z książkami

–         używanie pokrowców na materace i pościel

–         pranie pościeli w temperaturze 600C raz w tygodniu

–         Dokładne odkurzanie łóżek co tydzień  przy pomocy odkurzaczy z filtrem powietrznym, oraz ścieranie na mokro kurzu z mebli w sypialni.

2.       W przypadku uczulenia na zwierzęta konieczne jest eliminacje zwierzęcia, lub przynajmniej trzymanie go z dala od sypialni....