Pielęgniarstwo chirurgiczne – 06.11.2009 – wykład
Temat: Choroby naczyń krwionośnych kończyn dolnych.
1. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych
2. Przewlekła niewydolność żylna
Miażdżyca:
- uogólniony proces dotyczący wszystkich tętnic
- rozwój blaszki miażdżycowej w ścianie tętnicy
- pęknięcie niestabilnej blaszki – materiał zatorowy
Zakrzepica na blaszce miażdżycowej – ostry incydent:
- ostre zamknięcie tętnicy
- zawał serca
- udar mózgu
Czynniki ryzyka miażdżycy:
1. Czynniki modyfikowalne:
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- nikotynizm
- otyłość
- zaburzenia gospodarki lipidowej
- niska aktywność fizyczna
- nieprawidłowości w żywieniu
2. Czynniki niemodyfikowalne:
- wiek
- płeć
-rasa, pochodzenie etnicze
- czynniki genetyczne, występowanie chorób w rodzinie
- stan socjoekonomiczny
Miażdżyca tętnic kończyn dolnych – dotyczy ponad 50% populacji powyżej 40 r. ż., blisko 90% populacji powyżej 70 r. ż.
Niewydolność kończyn dolnych
- chromanie przestankowe:
* wysiłkowy, skurczowy, męczący ból w kończynie występuje w grupach mięśniowych a nie w stawach
* powtarzający się codziennie (na tym samym poziomie), ustępujący całkowicie po upływie 2-3 minut
Po wznowieniu aktywności występuje ponownie po przebyciu określonego dystansu.
Niedostateczny dopływ krwi do pracujących mięśni.
Skala Fontaine’a
- I stopień – brak objawów klinicznych
- II stopień – chromowanie przestankowe (* >200 m, * < 200 m)
- III stopień – ból spoczynkowy bez zmian martwiczych (występuje najczęściej w nocy, nad ranem)
- IV stopień – ból spoczynkowy z martwicą lub owrzodzeniem skóry
Diagnostyka:
- wywiad (pytania m. In. O warunki mieszkaniowe, materialne, czy w rodzinie ktoś chorował na tą chorobę, czy odczuwa ból, jaki to jest ból itp.)
- badanie fizykalne (oglądanie, badanie dotykiem – ocieplenie, zabarwienie skóry, owłosienie, zmiany topograficzne)
- ocena: dystans chromania, ból
- badania laboratoryjne (krzepliwość krwi, lipidogram)
- wskaźnik kostka-ramię (ABP)
- USG – duplex scan
- arteriografia – badanie kontrastowe tętnic, jest badaniem inwazyjnym, jest podobne do zabiegu operacyjnego, pacjent musi być na czczo, dostaje premedykację – znieczulenie, pacjent musi mieć ogolone pachwiny, wykąpany, musimy wiedzieć czy pacjent nie jest czasami uczulony na kontrast; przy tym badaniu można usunąć przy okazji małe zakrzepy; po badaniu pacjent 24 h musi leżeć, a w miejscu nacięcia jest założony opatrunek uciskowy; powikłania – zakrzepica, zatorowość – trzeba zwrócić uwagę na ocieplenie kończyny.
Badanie WKR
Proces miażdżycowy WKR:
- <0,9 (niedokrwienie kończyny dolnej – nie można stosować ucisku na nogę i kompresjo terapii),
- norma 0,9-1,3
- > 1,3 (zwapnienie naczyń, np. podczas cukrzycy
Badanie wykonywane przez pielęgniarkę, przy pomocy detektorów, aparatu z głowicą, ciśnieniomierzem, lignina, i żel. Pacjent leży w pomieszczeniu o pokojowej temperaturze, pacjent musi odpocząć 20 minut przed badaniem. Zakładamy mankiet nad kostką, potem szukamy tętnicy grzbietowej stopy, jak ją mamy to pompujemy mankiet i odczytujemy wynik, po opróżnieniu mankietu szukamy tętnicy piszczelowej tylnej i pompujemy mankiet, wybieramy wartość wyższą. Ciśnienie mierzymy za pomocą detektora. Potem mierzymy ciśnienie na ramieniu. Lewa noga do jednej z tętnic kończyny górnej….??
Stopnie
ABP
Objawy
Leczenie
I
1,3-0,9
Brak, nieznaczne
Zachowawcze:
- zmiana stylu życia
- farmakoterapia
- redukcja powstałych czynników ryzyka
II
0,9-0,6
a) Dystans chromania > 200 m
b) Dystans chromania < 200 m
KRYTERIA NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN
III
0,6-0,3
Ból spoczynkowy
Chirurgiczne
IV
0.3-0,0
Zgorzel, owrzodzenie
Amputacja
Zabiegi przywracające przepływ tętniczy
- amputacja
- protezowanie tętnic
- przeszczepy
* własno pochodne (autoprzeszczepy) żylne/tętnicze
- poszerzenie zwężonej tętnicy przez jej rozcięcie i uszycie łaty z własnej żyły chorego lub sztucznego tworzywa
- udrożnienie tętnicy (endarterectomia)
- usunięcie zatoru (embolectomia) lub skrzepliny (thromboectomia)
Miażdżycy nie da się wyleczyć, można natomiast spowolnić jej postęp.
Realizacja zabiegów pielęgnacyjnych i zaleceń zdrowotnych.
Postacie miażdżycy tętnic kończyn dolnych:
- wielopoziomowa
- obwodowa
- udowo-podkolanowa
- aortalno-biodrowa (brak tętna na tętnicy udowej, często występuje u mężczyzn z impotencją)
Standard opieki nad chorym z miażdżycą
Zlecenia pielęgnacyjne
- zapobieganie urazom
- zapobieganie upośledzeniu krążenia krwi
- higiena skóry kończyn dolnych
- sposoby stosowania ciepła
Unikanie krzyżowania nóg i nadmiernego zgięcia w kolanach, noszenie obcisłej bielizny i odzieży, elastycznych skarpetek.
Zalecenia pielęgnacyjne
- systematyczne zwiększania dystansu chodzenia = zmniejszenie objawów chorobowych, zwiększenie elastyczności naczyń krwionośnych
- aktywność ruchowa
Ćwiczenie Burger-Allena
- pacjent leży na plecach podnosi nogę pod kątem 90 lub 45 stopni na 2-3 minuty, potem opuszcza nogi na dół na 5-10 minut , siada i staje na 5-10 minut, i tak kilka razy każdą nogą, ćwiczenie (serie)to powtarza 2-3 razy dziennie
- kręcenie stopami, zginanie nogi w stawie kolanowym
- żywienie – więcej warzyw, owoców, brak tłustych potraw, chipsów, torów, kremów, słodyczy
- farmakoterapia – przyjmowanie statynów do końca życia
- rzucenie palenia tytoniu
- nikotynizm – powoduje skurcz naczyń krwionośnych, może przeciwdziałać lekom, które są zażywane
Działania pielęgniarskie
Obecnie na rynku znajduje się kilka różnych preparatów stosowanych w nikotynowej terapii zastępczej:
- nikotynowe tabletki romboidalne Lozenge)
- nikotynowe tabletki podjęzykowe
- inhalatory nikotynowe
- nikotynowy spray do nosa
- plastry nikotynowe
- nikotynowa guma do żucia
W sytuacji chromania przestankowego i natężenia bólu wskazane jest ograniczenie lub zaprzestanie aktywności. Podczas chodzenia ból nasila się.
Aktywność fizyczna – regularne ćwiczenia fizyczne winny być prowadzone w czasie, gdy chory nie uskarża się na dolegliwości bólowe (nawyk kręcenia stopami w stawach skokowych, zginanie stóp w dół i górę oraz okresowo prostowanie stóp)
Opieka nad chorym III i IV stopnia niedokrwienia
- możliwość wystąpienia bólu i zmian martwiczych kończyn
CEL: redukcja dolegliwości bólowych i wczesne rozpoznanie zmian w kończynie
* ułożenie kończyny poniżej poziomu serca
* leki przeciwbólowe (i. V./ZOP)
* obserwacja wyglądu kończyny
* edukacja
* palenie tytoniu
* przygotowanie do zabiegu operacyjnego
* opieka pooperacyjna
Po znieczuleniu pacjent może mieć zaburzenia czucia kończyn przez ok. 30 minut, dlatego nie może wstawać, ponieważ grozi mu to upadkiem.
- konieczność amputacji kończyny
CEL: przygotowanie chorego i zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym – obrzękowi i przykurczom kikuta
* wyjaśnienie choremu konieczności amputacji
* wyjaśnienie możliwości protezowania i odzyskania sprawności fizycznej
* uświadomienie możliwości występowania bólów fantomowych
* ciągłe oddziaływanie na psychikę w celu uzyskania akceptacji poniesionej straty, zaistniałej sytuacji
* hartowanie kikuta:
· bandażowanie stożkiem
· ćwiczenia izometryczne
· wczesna nauka chodzenia
· możliwość wczesnego protezowania
Miażdżyca naczyń krwionośnych może prowadzić do:
- wózka inwalidzkiego
- kul inwalidzkich
- problemów z poruszaniem się, chodzeniem
Przewlekła niewydolność żylna (żylaki):
- 47% kobiet
- 36% mężczyzn
- 12% osób po 65 r. ż. – owrzodzenie żylne goleni
Jest kliniczną manifestacją nadciśnienia żylnego w żyłach kończyn dolnych.
PNŻ – przewlekła niewydolność żylna
Zmiany obserwowane w:
- pompie stawowo-mięśniowej
- świetle naczyń żylnych (niewydolność, obturacja)
- zastawkach żylnych (niedomykalność i powrót krwi żylnej na obwód)
- ścianie naczyń krwionośnych (uszkodzenie, spadek elastyczności, podatność na rozciąganie i poszerzenie, wzrost przepuszczalności)
*pierwotne i wrodzone (uwarunkowane genetycznie nieprawidłowości w budowie zastawek lub mniejsza sprężystość tkanki łącznej)
*nabyte (stany zapalne, czynniki zakaźne, nowotwory i toksyny, a także nikotyna, alkohol, ciąża, poród)
Hemosyderoza – przy pęknięciu żyły, zostaje krwiak, który znika, ale pozostaje zmiana zabarwienia skóry.
Przebieg PNŻ
1. Teleangiektazje
2. Żyły siatkowate, żylaki
3. Obrzęk:
- ustępujący
- twardy, nieustępujący
4. Przebarwienie skóry, zmiany troficzne
5. Owrzodzenie żylne – wszystkie mają pole zakażone, rany oczyszcza się solą fizjologiczną, na ranę nie nakłada się maści z antybiotykiem.
Klasyfikacja CEAP – klasyfikacja przewlekłych zaburzeń żylnych (przy ocenie bierze się pod uwagę objawy, etiologię, anatomię i patofizjologię)
Czynniki ryzyka zakrzepicy:
Wzrost krzepliwości krwi
Zastój żylny
Uszkodzenie naczyń
- okres okołooperacyjny
- nowotwory
-ciąża, poród
- środki antykoncepcyjne, HTZ
- inne sterydy
- odwodnienie
- zespół nerczycowy
- czerwienica
- zespoły antyfosfolipidowe
- czynnik V Leiden
- niedobory białka i antytrombiny III
- unieruchomienie
- okołooperacyjne
- okołoporodowe
- obłożnie chorzy
- porażenia i niedowłady
- żylaki
- znieczulenia
...
potajemna