Kowal Karol Wielbark 06.05.2012
(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)
Wielbark
(miejsce pracy)
Kierownik
(stanowisko służbowe)
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej Dołek Kamil
2. Miejsce pracy Zakład Remontowo-Budowlany Wielbark 12-160.................... (zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon Piwnice Wielkie 12-160 Wielbark ul. Wiejska 10...............................................................................4. Data i godzina wypadku 05.05.2012 godzina 10.00 ..........................................5. Miejsce wypadku Wielbark.................................................................................
6. Skutki wypadku W szpitalu stwierdzono złamanie kości udowej lewej nogi, złamanie pięty prawej i lewej stopy oraz uszkodzenie kręgosłupa-przesunięcie 2 kręgów w części krzyżowej.....................................................................................7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)
a) Wasyl Tomasz Piwnice Wielkie (053-4335677).................................................b) Rybak Jerzy Głuch (053-2568369)..................................................................... 8. Zwięzły opis wypadku:
W dniu 05.05.2012 podczas wykonywania prac blacharsko-dekarskich na wysokości doszło do wypadku. Wypadkowi uległ Dołek Kamil. Podczas nakładania arkusza blachy poszkodowany stał na krawędzi konstrukcji dachu stracił równowagę i spadł do wnętrza hali na podłoże gruntowe wezwano pogotowie i kierownika budowy.
Kowal Karol
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
1
rafal8503