1 WYWIAD I BADAN I E WYWIAD Wywiad jest najważniejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak detektyw zdobywa większość informacji na temat tożsamości przestępcy od świadków zdarzenia, a nie dzięki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwięcej wiadomości o możliwej przyczynie zaburzeń na podstawie wywiadu, a nie badania. Ogólny sposób zbierania wywiadujest taki sam w każdym przypadku. Znaczenie poszczególnych danychjest, oczywiście, różne-w zależności od natury dolegliwości. Poniżej podano w zarysie sposób zbierania wywiadu. W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam podać wszystkich szczegółów lub nie potraf udzielić dokładnych informacji z innego powodu (np. zaburzeń mowy), należy starać się w miarę możliwości zebrać wywiad od innych osób: krewnych, przyjaciół, a nawet przechodniów. Należy ustalić: v Charakter dolegliwości. Lekarz powinien upewnić się, czy dobrze rozumie słowa pacjenta. Na przykład określenie "zawroty głowy" może oznaczać prawdziwe vertigo (uczucie wirowania) lub uczucie kołysania w głowie. Gdy chory skarży się, że widzijak przez mgłę, może to wskazywać na podwójne widzenie. W przypadku niedowładu bez ubytków czucia pacjent może mówić, że kończyna jest nieczuła. v Zasięg objawów ubytkowych. Należy dowiedzieć się, czy niedowład uniemożliwia pacjentowi wykonywanie jakiejś czynności. Czy pacjent był w stanie normalnie chodzić, czy musiał podpierać się laską, czy mógł unieść rękę nad głową? Początek. Jak zaczęła się choroba. Nagle, w ciągu kilku sekund, kilku minut, godzin czy dni? Przebieg choroby w czasie. Czy choroba postępuje (stopniowo lub skokowo), czy też po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja, a może dolegliwości powracają co pewien czas? Opisując postępy choroby należy używać, tam gdzie to jest możliwe, odniesień "czynnościowych", np., czy pacjent może biegać, chodzić wspierając się na jednej lasce, czy chodzić przy pomocy balkoniku. Cykliczność. Jeśli objawy występują co pewien czas, należy dowiedzieć się, jak często pojawiają się i jak długo się utrzymują. Dobra rada: lepiej poprosić pacjenta o dokładne opisanie jednego konkretnego napadu choroby (zwłaszcza pierwszego) niż o abstrakcyjny opis typowego napadu. Ponadto należy zebrać następujące informacje: Czynniki wyzwalajrce i przynoszące ulgę. Dotychczasowe leczenie i wykonane badania. Inne objawy neurologżczne. Należy dowiedzieć się, czy pacjent cierpi lub cierpiał na bóle głowy, czy występowały napady drgawek, omdlenia, krótkotrwała utrata przytomności, drętwienie, mrowienie lub osłabienie którejś z kończyn, zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podwójne widzenie, widzenie zamglone, utrata wzroku. Obecny stan neurologiczny. Jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać? Należy określić poziom sprawności w odniesieniu do codziennych czynności. Oczywiście sprawność należy oceniać oddzielnie dla każdego rodzaju czynności, biorąc pod uwagę wykonywaną pracę i zakres ruchów (czy potrafi normalnie chodzić, a jeśli nie -jaki jest stopień upośledzenia). Należy ustalić, czy pacjent potrafi samodzielnie jeść, umyć się, pójść do toalety. Pospolite blędy Często zdarza się, że chory chce opowiedzieć o lekarzach, u których poprzednio się leczył, o tym, jak postępowali i co mówili, a nie opisać swój stan. Informacje takie są z reguły mylące, należy je traktować z rezerwą. Jeśli mogą się okazać pożyteczne, najlepiej uzyskaćje bezpośrednio od poprzedniego lekarza. W większości przypadków skłonienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a nie historii kontaktów z lekarzami nie powinno sprawiać trudności. Przebyte choroby Informacje dotyczące przebytych chorób mają niewątpliwie duże znaczenie dla ustalenia etiologii lub związków z chorobami układu nerwowego - np. nadciśnienie ma znaczenie u pacjenta po udarze mózgu, cukrzyca jest cenną wskazówką u pacjenta z neuropatią obwodową, a przebyta operacja usunięcia nowotworu - u osób z ogniskowymi objawami mózgowymi wskazującymi na przerzuty. Warunki życiowe Choroby układu nerwowego prowadzą często do znacznego stopnia inwalidztwa. W takich przypadkach jakość opieki nad pacjentem w dużej mierze zależy od rodzaju środowiska, w którym on przebywa, jego możliwości finansowych, rodziny i opiekunów. Narażenie na działanie trucizn Należy ustalić, czy chory nie jest (nie był) narażony na działanie substancji trujących (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemysłowych). Zwiazki z chorobami układowymi Na podstawie badania internistycznego można uzyskać dane świadczące, że obserwowane zaburzenia ze strony układu nerwowego są objawem choroby Tętnica skroniowa (zapalenie tętnicy skroniowej) Wysypka (zapalenie skórno-mięśniowe) tarczycy O Szmery tętnicy szyjnej (przejściowe ataki niec udar mózgu) ,Tony serca (udar mózgu) Ciśnienie krwi (udar mózgu) Akcia serca (-ł omdlenie) 1 Obrabki paznókci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie naczyń, (rak płuc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do mózgu) ogólnoustrojowej; np. miażdżyca tętnic może się objawiać jako dusznica bolesna i chromanie przestankowe, a także dawać objawy charakterystyczne dla choroby naczyniowej mózgu. BADANIE OGÓLNE Badanie ogólne może dostarczyć wskazówek ułatwiających rozpoznanie choroby układu nerwowego; można w ten sposób wykryć np. chorobę ogólnoustrojową z powikłaniami ze strony układu nerwowego (p. ryc. 1.1). Jak widać, badanie ogólne ma duże znaczenie w przypadku chorego z objawami ze strony układu nerwowego. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, gdy chory jest nieprzytomny, omówiono w rozdz. 27. 2 MOWA WPROWADZENIE Zaburzeniarni mowy należy się zająć na samym początku badania, ponieważ mogą one utrudnić, a nawet uniemożliwić zebranie wywiadu i wpłynąć na ocenę czynności psychicznych i przeprowadzenie pozostałych etapów badania. Zaburzenia mowy mogą być objawem uszkodzenia powstałego w którymkolwiek miejscu poniższego łańcucha: 1. Afazja W tym podręczniku terminu afazja używa się na określenie wszystkich zaburzeń rozumienia mowy, myślenia i znajdowania właściwych słów. Niektórzy autorzy na oznaczenie zaburzeń mowy używają terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza według nich całkowitą utratę mowy. Jest wiele podziałów afazji, przy czym każda nowa klasyfikacja przynosi nową terminologię. W wyniku tego stosuje się obecnie wiele określeń znaczących mniej więcej to samo: 2 Badanie neurologiczne Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna - afazja ruchowa. Afazja Wernickego = afazja receptywna - afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna. Większość tych systemów terminologicznych powstała na podstawie prostego modelu afazji (ryc. 2.1). Zgodnie z tym modelem dźwięki mowy są rozpoznawane w ośrodku Wernickego, któryjest połączony z "ośrodkiem skojarzeniowym", gdzie zachodzą procesy rozumienia znaczenia słów. "Ośrodek skojarzeniowy" łączy się z kolei z ośrodkiem Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje również bezpośrednie połączenie pomiędzy ośrodkami Wernickego i Broki (tzw. pęczek łukowaty). Ośrodki te, opisane w dalszej części tekstu, znajdują się w półkuli dominującej, tzn. lewej u osób praworęcznych i niektórych leworęcznych lub prawej u niektórych osób leworęćznych. Wyróżnia się następujące rodzaje afazji, odpowiadające uszkodzeniu poszczególnych obszarów (zgodnie z numeracją): 1. Afazja Wernickego - trudności w rozumieniu mowy; mowa płynna, lecz często bezsensowna (ponieważ nie ma wewnętrznej kontroli). Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. 2. Afazja Broki - zachowane rozumienie, mowa niepłynna. Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. 3. Afazja przewodzenia - utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna. 4. Afazja czuciowa transkorowa - taC jak w pkt. 1, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów. 5. Afazja ruchowa transkorowa - tak jak w pkt. 2, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów. Umiejętność pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, które również można włączyć do modeli podobnych do przedstawionych wyżej. Nic więc dziwnego, że modele takie stają się coraz bardziej złożone. 2. Dysfonia Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania głosu. Dysfonia może być wynikiem schorzenia strun głosowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia połączeń nerwowych (np. uszkodzenia nerwu błędnego) lub - niekiedy - może mieć podłoże psychiczne. 3. Dyzartria Wytwarzanie dźwięków wymaga skoordynowania ruchów oddychania, strun głosowych, krtani, podniebienia, języka i warg. W związku z tym dyzartria może być objawem zaburzeń na różnych poziomach. Uszkodzenia układu pozapiramidowego typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (np. zespół parkinsonowski) oraz zmiany w obrębie móżdżku są przyczyną zaburzeń integracji procesów wytwarzania mowy i zwykle zaburzeń rytmu mowy. Wynikiem uszkodzeń jednego lub kilku nerwów czaszkowych jest zazwyczaj charakterystyczne zniekształcenie pewnych elementów mowy. PRZEPROWADZANIE BADANIA Zaburzenia mowy mogą utrudnić lub uniemożliwić zebranie wywiadu od pacjenta. W takich przypadkach należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół. Ustalić, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustalić język ojczysty pacjenta. Badanie zdolności rozumienia mowy Zadać pacjentowi proste pytania jak się pan nazywa? gdzie pan mieszka? jaki jest/był pana zawód? proszę wyjaśnić dokładnie, na czym polega pana praca? skąd pan pochodzi? Jeżeli pacjent zdaje się nie rozumieć Powtórzyć pytania głośniej. 2 Zbadać zdolność rozumienia mowy Zadawać pytania, na które należy odpowiadać tak/nie, np. czy to jest długopis? (najpierw pokazać inny przedmiot, potem długopi...
Yerba_Materka