Aspekty immunologiczne
i kliniczne konfliktu serologicznego

Klinika Neonatologii

AM we Wrocławiu

Historia – poznanie etiologii CHHN

n                   1865 r. - berliński patolog Orth zauważa zmiany w mózgu noworodka zmarłego na żółtaczkę,

n                   1904 r. - Schmorl stosuje termin kernicterus do opisania charakterystycznego wyglądu jąder podkorowych.

n                   1925 r - Hirszfeld i Zborowski tworzą koncepcję konfliktu serologicznego.

n                   1940 Landsteiner i Wiener odkrywają układ Rh.

n                   1941 r Levin i Katzin wyjaśniają rolę przeciwciał Rh w klasycznej erytroblastozie płodowej

Historia- opracowanie metod leczenia ChHN

n                   wprowadzenie transfuzji wymiennej
u noworodków Wallerstein (1946) i
Diamond (1947).

Ø        Zabieg ten obniżył znacznie śmiertelność
z powodu choroby hemolitycznej i występowanie żółtaczki jąder podkorowych, szczególnie gdy był wykonywany podwójną objętością krwi.

n                   1949 r. - I transfuzja wymienna w Polsce                     prof. Kazimierz Jabłoński i prof. Ludwik Hirszfeld

n                  1958 r - Cremer i wsp. donieśli, że ekspozycja wcześniaka na światło słoneczne lub niebieskie fluorescencyjne zmniejsza stężenie bilirubiny w surowicy, dzięki późniejszym badaniom poznano mechanizm, efektywność i toksyczność tego zjawiska. Obecnie fototerapia stanowi podstawową metodę leczenia hiperbilirubinemii noworodków.

n                  1963 r Liley analizując płyn owodniowy w spektrofotometrii stwierdził, że wzmożona absorpcja przy długości fal świetlnych 450nm może świadczyć o stopniu zagrożenia ciąży erytroblastozą
i ustalił granice stref zagrożenia .

n                  W tym samym roku wykonał on pierwszą transfuzję dopłodową do jamy otrzewnowej płodu.

n                  Rozwój techniki (fetoskop, USG) pozwolił na przeprowadzenie transfuzji do żyły pępowinowej (1981r) a nawet transfuzji wymiennych u płodu.

n                  Lata 60-te - wprowadzenie plazmaferezy
u ciężarnych ze zrealizowanym konfliktem serologicznym

n                   Finn, Clark i Woodrow oraz Freda, Gorman i Pollack - profilaktyczne zastosowanie Ig anty Rh (D) u kobiet rodzących Rh (-)

n                   Wrocław 1976r.- E. Gajewska- zorganizowanie VII Ogólnopolskiego Sympozjum Neonatologicznego pt. ”Aspekty medyczne i społeczne konfliktu serologicznego w Polsce”

n                   1978 r. Polska ”Ustawa o obowiązku profilaktycznego stosowania Immunoglobuliny Anty Rh (D) u kobiet z Rh ujemnymi” .

Definicja konfliktu serologicznego

n                  Reakcja immunologiczna między antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę, w wyniku której erytrocyty ulegają hemolizie.

Ø      Doprowadza to do ciężkiego schorzenia u noworodków, zwanego chorobą hemolityczną noworodków - Morbus Haemoliticus Neonatorum.

Konflikt serologiczny-etiologia:

n                  Największe znaczenie ma immunizacja
w zakresie antygenu D z układu Rh

n                  Immunizacja w układzie ABO (najmocniejszy antygen A1) jest najczęstszą przyczyną ChHN (~75%).

n                  Wprowadzenie profilaktyki globuliną anty -D relatywnie zwiąkszyło częstość występowania “rzadkich” konfliktów, spowodowanych nietypowymi antygenami jak: Kell, Duffy (Fya), Lewis i Kidd (Jk a, Jk b) – wszystkie powodują ciężką anemię w zyciu płodowym mogą także prowadzić do obrzęku i obumarcia płodu (częstość immunizacji ~0.08%).

n                  W ChH może występować immunizacja kilkoma antygenami erytrocytów np. C i D,

n                  choroba hemolityczna noworodka może współistnieć z  innymi alloimmunologicznymi zaburzeniami hematologicznymi takimi jak trombocytopenia, neutropenia.

Patomechanizm konfliktu serologicznego

n                   Wytworzenie przez matkę przeciwciał przeciwko elementom morfotycznym krwi płodu

Ø   Pierwszy kontakt z obcym antygenem prowadzi do pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, podczas której wytwarzane są przeciwciała klasy IgM i IgG o niskim mianie i komórki pamięci immunologicznej

Ø   Ponowny kontakt z antygenem prowadzi do wtórnej, szybkiej i gwałtownej odpowiedzi immunologicznej z wytworzeniem przeciwciał odpornościowych IgG  o dużym mianie.
(sytuacja w 1 ciąży i kolejnych ciążach)

Patomechanizm konfliktu serologicznego

n                   Przenikanie przeciwciał klasy IgG przez łożysko do krwi płodu

n                   Reakcja immunologiczna między antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami

n                   Wychwyt erytrocytów opłaszczonych swoistymi przeciwciałami przez makrofagi w śledzionie i ich hemoliza pozanaczyniowa.

Różnice obrazu konfliktu serologicznego w poszczególnych układach grupowych krwi (Rh, ABO, rzadkie układy grupowe)wynikają z odmienności:

n                   najczęstszego mechanizmu uodpornienia matki,

n                   czasu powstawania antygenów krwinek w życiu płodowym, ich immunogenności i lokalizacji (wyłącznie na erytrocytach bądź też innych tkankach),

n                   gęstości antygenów na powierzchni erytrocyta,

n                   rodzaju wytwarzanych przeciwciał

Konflikt Rh

Uczulenie matki na antygen występujący na krwinkach dziecka (odziedziczony po ojcu) może wystąpić

n                  podczas ciąży lub porodu w wyniku

n                   transfuzji matczyno płodowych w ciąży fizjologicznej (częstość rośnie wraz z wiekiem płodowym od 7% w I trymestrze, 16% w II, 29% w III, do 50% przy porodzie).

n                   transfuzji matczyno płodowych w stanach patologicznych takich jak poronienie samoistne, sztuczne, ciąża pozamaciczna, uraz brzucha ciężarnej, ręczne odklejenie łożyska, amniocenteza, przezskórne pobieranie krwi z pępowiny płodu.

n                  Udowodniono, że ryzyko immunizacji jest proporcjonalne do stopnia krwawienia matczyno- płodowego

Ø      Ryzyko wzrasta od 3% przy objętości przecieku 0.1ml do 65% przy 0.5ml wg Zipursky’ego

Ø      Metody oznaczania krwinek płodowych zawierających HbF w krwi matki
      - metoda kwasnej elucji Kleinhauer                                               Betke
      - metoda immunofluorescencji                                           pośredniej

Uczulenie matki na antygen występujący na krwinkach dziecka (odziedziczony po ojcu) może wystąpić też

n                  w wyniku przetoczenia krwi autologicznej niezgodnej grupowo,

n                  kontaktu z krwią partnera u narkomanów używających jednej strzykawki
 

Postacie kliniczne ChHN

n                  ciężka żółtaczka noworodków (icterus gravis neonatorum)

n                  ciężka anemia (anaemia gravis)

n                  obrzęk uogólniony płodu (hydrops universalis fetus)
- różnicowanie z obrzękiem nieimmunologicznym, który obecnie stanowi ponad 80% przypadków

Objawy ChHN o ciężkim przebiegu:

n                  niedokrwistość – bladość powłok skórnych, tachykardia, tachypnoe, :

n                  zastoinowa niewydolność krążenia

n                  niewydolność oddechowa – hipoplazja płuc, hydrothorax i nacieki opłucnej (hydrops foetalis)

n                  hiperinsulinemia- hipoglikemia 

n                  hemopoeza pozaszpikowa- nacieki skórne, hepatomegalia, splenomegalia

n                  zaburzenia hematologiczne: trombocytopenia (zwykle ustępuje samoistnie) - wybroczyny na skórze, neutrofilia, neutropenia, DIC

n                  uszkodzenie wątroby: hipoalbuminemia, niedobór czynników układu krzepnięcia

Rozpoznawanie konfliktu serologicznego matczyno-płodowego:

n                   Powinno być postawione już u kobiety ciężarnej. Dlatego istnieje obowiązek oznaczenia grupy krwi wraz z czynnikiem Rh i badaniem przesiewowym obecności przeciwciał (pośredni test antyglobulinowy) u wszystkich ciężarnych. Badanie to przeprowadzone u wszystkich kobiet (nie tylko Rh -) pozwala na wykrycie uczulenia na rzadkie antygeny krwinek czerwonych lub inne składniki poza RhD w układzie Rh.

n                   Wykrycie obecności przeciwciał nie jest równoznaczne z potwierdzeniem konfliktu serologicznego    

Ø       muszą należeć do klasy IgG (przenikają przez łożysko)

Ø       antygen musi być wyrażony na krwinkach płodu/ noworodka

n                   Po stwierdzeniu obecności przeciwciał należy określić stopień zagrożenia płodu.

Na możliwość wystąpienia konfliktu serologicznego wskazują następujące elementy z wywiadu:

n                   transfuzja krwi  u matki

n                   choroba hemolityczna u poprzedniego dziecka i jej nasilenie (obrzęk płodu, konieczność transfuzji wymiennej), przy konflikcie Rh liczba ciąż,

n                   niepomyślne zakończenie poprzednich ciąż (poronienie, ciąża pozamaciczna)

n                   ugrupowanie konfliktowe między rodzicami

n                   narkomania

Diagnostyka laboratoryjna choroby hemolitycznej płodu:

n                   Poziom przeciwciał u matki:

Ø       w surowicy miano przeciwciał anty D poniżej 1:64 jest uważane za wykluczające z dużym prawdopodobieństwem konieczność TW  u noworodka,

Ø       opisywano przypadki ChHN o ciężkim przebiegu przy niskim mianie tych przeciwciał

n                   Badania funkcjonalne przeciwciał in vitro (np. chemiluminescencja)

n                   Amniocenteza (20-22Hbd) i pobranie płynu owodniowego na badania

Ø       Ocena stężenia bilirubinoidów w wodach płodowych metodą spektrofotometryczną
– zależność między stopniem anemii u płodu a wskaźnikiem gęstości optycznej płynu owodniowego (D E) przy 450nm
(schemat Lileya - tabela prognostyczna ze strefami zagrożenia płodu
– wynik w III strefie świadczy o ciężkiej chorobie hemolitycznej płodu i zagrożeniu obumarciem)

n                   Wczesne określenia grupy krwi płodu przy użyciu nowoczesnej techniki PCR w komórkach z płynu owodniowego

n        przydatność badania genotypu płodu  techniką PCR w ciążach obarczonych ryzykiem ChH wywołanych rzadkimi antygenami krwinek czerwonych

n                   Badanie parametrów dojrzałości płuc płodu w wodach płodowych - L/S, kreatynina -
(bo jedną z interwencji terapeutycznych jest wcześniejsze ukończenie ciąży)

n                  Badanie krwi pobranej z pępowiny przez
powłoki skórne matki (kordocenteza) jest obecnie preferowaną metodą diagnostyczną

Ø      zwykle wykonywane po 18 Hbd

Ø      określenie grupy krwi, morfologii, bilirubiny pozwala na precyzyjne wnioskowanie o zaawansowaniu choroby u płodu

Badania biofizyczne w diagnostyce CHH płodu

n                   USG płodowe

Ø       Ocena morfologiczna-obraz obrzęku płodu w USG

Ø       Przepływy w tt środkowej mózgu i naczyniach pępowinowych oceniane USG Dopplerowskim

Ø       ...