Pieczęć zakładu pracy
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
Numer identyfikacyjny - REGON
- przy pracy*
9998
- traktowanego na równi
Kolejny nr karty w zakładzie pracy
z wypadkiem przy pracy*
9999
od początku roku
................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego(-ej), imię ojca)
Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 05, 11, 31 należy zakreślić wspólną obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź np. 2 - kobiata
Odpowiadając na pytania 02, 04, 06, 07, 08, 10, 12, 13, 19, 32 należy wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiednią liczbę.
Odpowiadając na pytania 03, 09, 13, 14, 15, 16, 17, 20 należy – posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie „kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie „słownie” – określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.
Lp.
Pytania
Odpowiedzi
Kod lub liczba
Słownie
01
Płeć
1
2
mężczyzna
kobieta
02
Rok urodzenia
03
Zawód wykonywany
04
Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie (w latach)
05
Przeszkolenie w zakresie bhp (należy zakreślić wszystkie rodzaje odbytych szkoleń)
0
3
4
brak przeszkolenia
przeszkolenie wstępne ogólne
instruktaż na stanowisku pracy, przy którym zdarzył się wypadek
przeszkolenie podstawowe
przeszkolenie okresowe
06
Data wypadku: rok
miesiąc (cyframi arabskimi)
dzień
07
Godzina wypadku (0-23)
08
Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku
09
Miejsce powstania wypadku
10
Liczba osób poszkodowanych
11
Skutki wypadku: (znane w momencie wypełnianie karty)
śmierć osoby poszkodowanej
ciężkie uszkodzenie ciała
inne skutki
12
Liczba dni niezdolności do pracy (zmiana w momencie wypełnienia karty)
-według druku Mz/L-4
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA
Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku ...............
ludwik72