Policealna Szkoła Kosmetyczna
Żak
Olsztyn
Przedmiot: Dermatologia
Wykładowca: Małgorzata Szmyt
Temat:
„ Czerniak”
Anna Grabowska
DSK
semestr III
Czerniak złośliwy jest nowotworem wywodzącym się z komórek barwnikowych - melanocytów, które rozwijają się z tkanki nerwowej powłok. Stanowi około 2% wszystkich zachorowań na nowotwory. Najczęstszym punktem wyjścia czerniaka jest skóra, ale może on powstawać także w obrębie błon śluzowych przewodu pokarmowego oraz w gałce ocznej. Czerniak jest nowotworem o wysokim stopniu złośliwości. Może dawać przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, a także przerzuty odległe, najczęściej do płuc i mózgu. Czerniak jest nowotworem wyleczalnym we wczesnym stadium rozwoju. Przeżycie w czerniaku o grubości do 0,75 mm jest bliskie 100%. Warunkiem wyleczalności jest wczesne wykrycie nowotworu i jego szybkie wycięcie.
Bardzo ważna jest profilaktyka, polegająca na wycięciu znamion budzących wątpliwość diagnostyczną. Profilaktyka czerniaka powinna być zarówno pierwotna (poprawa świadomości społeczeństwa w zakresie konieczności badania znamion i wyleczalności czerniaka we wczesnych stopniach zaawansowania) oraz wtórna, obejmująca czynne badania lekarskie. Działania te są niezwykle ważne ze względu na, z jednej strony, dobre rokowanie we wczesnym czerniaku i, z drugiej, na niezadowalające wyniki leczenia uzupełniającego w czerniaku zaawansowanym (chemioterapia, immunoterapia).
Objawy czerniaka:
Czerniak może rozwinąć się, pod wpływem różnych czynników (patrz - czynniki ryzyka), na podłożu już istniejących znamion barwnikowych lub powstać na skórze nie zmienionej. Niepokój budzić powinny wszelkie zmiany dotyczące już istniejących znamion. Do najczęstszych objawów, wymagających konsultacji lekarza (onkolog, chirurg onkolog, dermatolog) należą między innymi:
-zgrubienie,
-zaczerwienienie wokół znamienia ,
-swędzenie ,
-krwawienie,
-powiększenie
-zmiany zabarwienia,
-zmiana kształtu
Czynniki ryzyka:
Do czynników ryzyka powstania czerniaka należy typ nordycki: jasna karnacja skóry, jasne lub rude włosy, niebieskie tęczówki. Z fenotypem tym związane są oparzenia słoneczne i uszkodzenia skóry pod wpływem promieni słonecznych i promieniowania UV. Skłonność do oparzeń słonecznych (a także oparzenia słoneczne w młodym wieku) jest wymieniana jako ważny czynnik ryzyka powstania czerniaka. Do innych czynników ryzyka należy zespół znamion dysplastycznych, występowanie tzw. plam soczewicowatych oraz zachorowania na czerniaka w rodzinie.
Badania diagnostyczne:
Zmiany skórne podejrzane w kierunku czerniaka należy wyciąć w całości do badania histopatologicznego. Nie wolno wykonywać biopsji cienkoigłowej lub biopsji wycinającej polegającej jedynie na częściowym wycięciu znamienia.Badania diagnostyczne w przypadku potwierdzenia czerniaka obejmują badanie ultrasonograficzne (USG) regionalnego obszaru chłonnego w kierunku wykrycia powiększonych węzłów chłonnych, które mogą zawierać przerzuty czerniaka.
W przypadku braku klinicznie wyczuwalnych regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać diagnostykę opartą o identyfikację i badanie "węzła wartowniczego".Węzeł wartowniczy jest to pierwszy węzeł na drodze naczyń limfatycznych biegnących od guza w kierunku regionalnego układu chłonnego. Identyfikacja węzła wartowniczego może być oparta o metodę barwnikową lub częściej, o metodę izotopowa lub skojarzoną barwnikowo-izotopową. Węzeł wartowniczy jest oceniany poprzez obrazowanie limfoscyntygraficzne (limfoscyntygrafia – badanie izotopowe układu chłonnego) oraz za pomocą ręcznego detektora promieniowania gamma (gamma kamera) w trakcie zabiegu operacyjnego.W przypadku stwierdzenia obecności przerzutów do węzła wartowniczego należy wyciąć wszystkie węzły regionalnego układu chłonnego. W przypadku stwierdzenia mikroprzerzutów tj. przerzutów o średnicy mniejszej niż 2 mm nie ma określonych wytycznych dotyczących postępowania. Większość chirurgów wykonuje zabieg regionalnego wycięcia układu chłonnego (limfadenektomia) aczkolwiek niektórzy ograniczają zakres wycięcia jedynie do węzłów wartowniczych.
Leczenie czerniaka:
Leczenie czerniaka polega na radykalnym wycięciu nowotworu, wraz z marginesem skóry zdrowej o szerokości 1 cm dla czerniaka o grubości do 2 mm. W przypadku, gdy grubość naciekania jest większa aniżeli 2 mm, margines wycięcia skóry zdrowej wynosi od 2 do 3 cm. W takim przypadku należy także wyciąć powięź powierzchowną, podczas gdy w czerniaku o grubości poniżej 2 mm nie jest to zalecane.W przypadku powiększonych, wyczuwalnych klinicznie regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać ich wycięcie (limfadenektomia selektywna). W przypadku braku klinicznie wyczuwalnych węzłów chłonnych, gdy czerniak jest grubszy aniżeli 1 mm, należy wykonać ocenę regionalnych węzłów chłonnych za pomocą metody identyfikacji i badania węzła wartowniczego.
W przypadku istnienia przerzutów do skóry lub tkanki podskórnej w odległości większej aniżeli 2 cm od brzegu guza pierwotnego (tj. w przypadku wystąpienia przerzutów in-transit) leczenie polega na wykonaniu izolowanej kończynowej chemioterapii perfuzyjnej. Postępowanie to polega na zastosowaniu dużych dawek leków przeciwnowotworowych (cytostatyki) w izolowanej od krążenia systemowego kończynie. Do najczęstszych cytostatyków używanych w perfuzji należy TNF (tumor necrosis factor), Melphalan, Mitoxantron, Cisplatyna i, rzadko, DTIC (dakarbazyna). Kończyna jest ogrzewana do 41-42°C, hipertermia działa synergistycznie z cytostatykami w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Nie ma wskazań do leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny za pomocą perfuzji kończynowej - badanie EORTC wykazało brak skuteczności takiego postępowania, przy jednoczesnym narażeniu chorych na poważne powikłania związane z tym typem zabiegu.
Radioterapia jest stosowana w czerniaku w następujących przypadkach:- dyskwalifikacja chorego od zabiegu operacyjnego- brak zgody chorego na zabieg operacyjny- jako leczenie miejscowe w przypadkach braku możliwości wykonania zabiegu radykalnego- jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny, który nie był doszczętny- paliatywnie w przypadku przerzutów do kości- w przypadku czerniaka gałki ocznej, jako leczenie uzupełniające
Chemioterapia nie jest stosowana rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny. Ze względu na niski stopień odpowiedzi na leczenie (około 15% - 20%), chemioterapię w czerniaku stosuje się jako leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie objawów spowodowanych przez ten nowotwór.
Do wskazań do chemioterapii, poza leczeniem w ramach kontrolowanych badań klinicznych, należą:- nieoperacyjne zmiany w obrębie skóry lub powierzchownych węzłów chłonnych o ograniczonej wielkości guza- pojedyncze, rozsiane zmiany w płucach- przewidywany korzystny wpływ na jakość życia chorego
W licznych badaniach klinicznych nie potwierdzono korzyści ze stosowania biomodulatorów, takich jak interferon i interleukina, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z chemioterapią. Ograniczeniem w ich zastosowaniu, oprócz niepewnego działania, jest także wysoki koszt leczenia oraz znaczna toksyczność, mogąca doprowadzić nawet do zgonu w przypadku stosowaniu wysokich dawek. Leczenie za pomocą immunoterapii jest w tej chwili ograniczone do badań prowadzonych w sposób randomizowany w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Prowadzone są liczne badania nad zastosowaniem szczepionek produkowanych zarówno z materiału własnego pacjenta oraz linii komórkowych, a także preparatów działających nieswoiście. Badania prowadzone są w ramach kontrolowanych prób klinicznych zarówno przez firmy farmaceutyczne jak i organizacje badające zastosowania nowych leków (np. EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer).
Rokowanie w czerniaku jest zależne od głębokości naciekania oraz stopnia zaawansowania klinicznego. We wczesnych stopniach zaawansowania wyleczalność sięga ponad 90% - 100%.
Bibliografia:
„Czerniak złośliwy”
Dr. hab. N .Med. Tomasz Jastrzębski
Specjalista Chirurgii Onkologicznej,Specjalista Chirurgii Ogólnej.
llancome