Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka.pdf

P R A C A P O G L Ą D O W A

ISSN 1734–3321

Katarzyna Łagoda 1 , Grażyna Kobus 1 , Hanna Bachórzewska-Gajewska 2

1 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Collegium Novum Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

2 Klinika Kardiologii Inwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Wpływ cukrzycy ciążowej

na rozwój płodu i noworodka

Influence of gestational diabetes on fetal and neonatal growth

STRESZCZENIE

Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes mellitus ) obok nadci-

śnienia tętniczego, niedokrwistości i gestozy jest jednym z najczęst-

szych i najcięższych powikłań występujących w czasie ciąży; stano-

wi 90% przypadków cukrzycy w ciąży, pozostałe to cukrzyca typu 1

istniejąca i leczona przed ciążą.

Wczesne rozpoznanie i leczenie GDM jest istotnym elementem profi-

laktyki powikłań cukrzycy ciążowej. Nieleczona cukrzyca ciążowa po-

woduje szereg negatywnych następstw zarówno dla matki, jak i dla

płodu. U pacjentek z GDM 2-krotnie częściej występuje nadciśnienie

tętnicze, stany przedrzucawkowe, poronienia, porody przedwczesne,

zakażenia dróg moczowych, pochwy i sromu. U noworodków matek

z GDM znacznie częściej występuje makrosomia, której przyczyną jest

hiperglikemia ciężarnej. Noworodki z nierozpoznaną makrosomią na-

rażone są na urazy okołoporodowe. Inne powikłanie występujące

u dzieci matek chorujących na cukrzycę to zespół zaburzeń oddycha-

nia, przejściowe zaburzenia oddychania, hipoglikemia, hiperbilirubi-

nemia czy kardiomiopatia. Do odległych powikłań u dzieci matek cu-

krzycowych należą: otyłość, wyższe ryzyko wystąpienia cukrzycy oraz

gorszy rozwój psychosomatyczny i intelektualny.

Istotnym elementem opieki położniczej jest wczesne rozpoznanie

cukrzycy ciążowej i wdrożenie właściwej opieki diabetologicznej

i położniczej.

Słowa kluczowe: cukrzyca ciążowa, makrosomia

ABSTRACT

Gestational diabetes mellitus (GDM) besides hypertension, ane-

mia, EPH-gestosis, is one of the most common and serious com-

plications of a pregnancy. Gestational diabetes accounts for al-

most 90% diabetic cases during pregnancy with type 1 diabetes

diagnosed and treated before conception accounting for the re-

maining diabetic cases in the course of pregnancy. Early diagno-

sis and treatment of GDM is a very important part of the prevention

of GDM complications. They affect both mother and fetus. In pa-

tients with GDM hypertension, EPH-gestosis, spontaneous abor-

tions, premature labors, urinary tract infections and vulvovaginitis

are twice more prevalent in comparison with healthy pregnant fe-

males. In babies born of mother with GDM macrosmia is more prev-

alent due to hyperglycemia in mother. Newborn babies with undiag-

nosed macrosmia suffer more frequently from perinatal traumas. Other

complications in these babies include: respiratory distress syndrome,

transient respiratory disturbances, hypoglycemia, hyperbilirubinemia

or cardiomiopathy. Long-term complications include: obesity, high

risk of de novo diabetes, and impaired psychosomatical and intellec-

tual development. It should be stressed that early diagnosis of GDM

and prompt introduction of diabetological and obstetrical care is cru-

cial to prevent complications in both mother and child.

Key words: gestational diabetes, macrosomia

Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4,

168–173

Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4,

168–173

Wstęp

Adres do korespondencji: mgr Katarzyna Łagoda

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Collegium Novum Uniwersytetu Medycznego

ul. Waszyngtona 15a, 15–276 Białystok

tel.: (0 85) 745 07 77, tel. kom.: 502 024 141, e-mail: katalag@wp.pl

Nadesłano: 13.12.2008 Przyjęto do druku: 09.01.2009

Cukrzyca ciężarnych (GDM, gestational diabetes

mellitus ) jest definiowana jako nietolerancja glukozy

każdego stopnia rozpoczynająca się lub po raz pierw-

www.endokrynologia.viamedica.pl

168

Katarzyna Łagoda i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka

sku insulinazy oraz niedostateczne działanie insuliny

w wątrobie, mięśniach szkieletowych i tkance tłuszczo-

wej. Narządem, którego prawidłowa funkcja jest uza-

leżniona od gospodarki węglowodanowej, są nerki.

Przepływ nerkowy krwi wzrasta już od pierwszych ty-

godni ciąży, zwiększa się ilość przesączu nerkowego.

Próg nerkowy dla glukozy obniża się z 10 mmol/l

(180 mg/dl) do 7,8 mmol/l (140 mg/dl) [9].

szy rozpoznana w czasie ciąży [1]. Częstość jej szacu-

je się na około 2–15% wszystkich ciąż w zależności od

rodzaju badań diagnostycznych i populacji [2, 3].

Cukrzyca ciążowa, obok nadciśnienia tętniczego,

niedokrwistości, białkomoczu (gestozy) i infekcji dróg

moczowych jest jednym z najczęstszych powikłań wy-

stępujących w okresie ciąży. Dominującą grupę sta-

nowią ciężarne, u których rozwój hiperglikemii nastą-

pił w okresie trwającej ciąży. U niewielkiej liczby kobiet

cukrzyca (głównie typu 2) wystąpiła już przed ciążą,

ale ze względu na bezobjawowy przebieg nie została

rozpoznana. Cukrzyca ciężarnych stanowi ponad 90%

wszystkich przypadków cukrzycy w ciąży, pozostała

grupa to kobiety z wcześniej rozpoznaną i leczoną cu-

krzycą, głównie typu 1 [4–6].

Glukoza jest głównym materiałem energetycznym

dla płodu. Jej zużycie przez płód wynosi 6 mg/min/kg

masy ciała i jest 2-krotnie większe niż u dorosłego czło-

wieka. Glukoza przenika do płodu przez barierę łoży-

skową na zasadzie ułatwionej dyfuzji i jej stężenie we

krwi płodu jest o 10–20 mg/dl niższe niż we krwi matki.

Od 20 tygodnia ciąży sekrecja insuliny płodowej może

być stymulowana przez glukozę [6, 7].

Metabolity, takie jak glicerol, aminokwasy, kwasy

tłuszczowe i związki ketonowe, przechodzą przez łoży-

sko w stopniu zależnym od ich stężenia we krwi matki.

W związku z tym zmiany ilościowe i jakościowe, które

zachodzą w jej krwi, wywołują zmiany stężenia tych

substancji we krwi płodu. Płód zaś wykorzystuje je

w sposób kontrolowany przez własne hormony [7, 8].

Druga połowa ciąży, w której występuje przyspie-

szony wzrost jednostki płodowo-łożyskowej, przynosi

najistotniejsze zmiany w metabolizmie węglowodanów.

W tym czasie w osoczu matki narasta stężenie hormo-

nów diabetogennych, takich jak estrogeny, progeste-

ron i kortyzol oraz ludzkiego antygenu łożyskowego

(HPL, human placental lactogen ), a równocześnie wzra-

sta oporność na insulinę. Działanie tych hormonów oraz

ułatwiona dyfuzja glukozy przez łożysko do krwi płodu

powoduje powstanie w organizmie matki stanu głodu

węglowodanów połączonego ze zwiększonym utlenia-

niem kwasów tłuszczowych. Adaptacyjne zmiany me-

tabolizmu zachodzące w czasie ciąży nazywamy przy-

spieszonym głodowaniem. Procesowi temu nie towa-

rzyszy zwiększone wydzielanie glukagonu [6, 8].

Zwiększone utlenianie związków ketonowych i kwa-

sów tłuszczowych powoduje powstanie nietolerancji

glukozy i insulinooporności typu pozareceptorowego.

Największe nasilenie insulinooporności występuje

w trzecim trymestrze ciąży. W tym okresie zapotrzebo-

wanie na insulinę jest o 50–100% większe niż przed

ciążą. Do powstania insulinooporności przyczynia się

również unieczynnienie insuliny przez zawarte w łoży-

Przyczyny cukrzycy ciężarnych

Uważa się, że główną przyczyną choroby jest insuli-

nooporność spowodowana przez hormony, które mają

działanie antagonistyczne w stosunku do insuliny, a któ-

rych stężenie w czasie ciąży wzrasta. Są to estrogeny,

progesteron, hormon wzrostu i prolaktyna. U części

kobiet występuje niedobór insuliny, który prowadzi do

hiperglikemii, gdyż trzustka nie jest w stanie pokryć

wzrastającego zapotrzebowania na insulinę. Istotne zna-

czenie przypisuje się także insulinooporności wynikają-

cej z nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży [2].

Czynniki, które predysponują do wystąpienia GDM,

to między innymi: otyłość matki przed ciążą, wiek po-

wyżej 35 lat, zaburzenia tolerancji glukozy w wywia-

dzie, przebycie cukrzycy w poprzedniej ciąży, wystę-

powanie cukrzycy w rodzinie, poronienia, niewyjaśnio-

ne zgony okołoporodowe lub wewnątrzmaciczne, wie-

lowodzie, a także urodzenie dziecka z masą ciała po-

wyżej 4000 g. U kobiet z grupy podwyższonego ryzy-

ka należy przeprowadzić diagnostykę GDM w jak naj-

wcześniejszym okresie ciąży [10–15].

Przebieg cukrzycy ciążowej jest zwykle bezobjawo-

wy, więc zaburzenia węglowodanowe można wykryć

jedynie podczas badania stężenia glukozy we krwi.

Badania przesiewowe w kierunku wykrycia GDM mają

ogromne znaczenie, gdyż stwierdzono, że nawet nie-

wielkiego stopnia hiperglikemia podczas ciąży zasad-

niczo zwiększa ryzyko powikłań położniczych i nowo-

rodkowych oraz negatywnie wpływa na dalszy rozwój

dziecka [2, 16].

Cukrzyca ciążowa jest schorzeniem stanowiącym

zagrożenie zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i rozwi-

jającego się płodu. Tkanki rozwijającego się płodu są

bardzo wrażliwe na zaburzenia metaboliczne zacho-

dzące w organizmie matki. U kobiet z cukrzycą, nawet

bardzo dobrze wyrównaną, zmiany stężenia glukozy

we krwi i towarzyszące temu zaburzenia metaboliczne

są znacznie częstsze niż u kobiet zdrowych [17].

Nie określono jednoznacznie poziomu glikemii, któ-

ry może mieć patologiczny wpływ na rozwój płodu.

Ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży wzrasta już

w zakresie wartości granicznych normoglikemii, a zatem

www.endokrynologia.viamedica.pl

169

Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4

niższych od przyjętych do rozpoznawania cukrzycy

[17]. Na ocenę ryzyka powikłań wynikających z cukrzy-

cy ciężarnych ma wpływ nie tylko hiperglikemia, ale

również okres ciąży, w którym występowała. Tkanki

i narządy płodu są najbardziej wrażliwe na zaburzenia

metaboliczne w okresie kluczowym dla rozwoju — or-

ganogenezy. Szczególnie groźna w tym okresie jest

hiperglikemia i specyficzne, teratogenne działanie

D-glukozy. Zmiany metaboliczne w tym okresie mają

najczęściej odzwierciedlenie w obrazie morfologicznym

płodu. Hiperglikemia w pierwszych 8–10 tygodniach

ciąży koreluje ze wzrostem liczby wad wrodzonych pło-

du [2, 17,18]. Docelowe wartości glikemii zalecane

kobietom z zaburzeniami gospodarki węglowodano-

wej przedstawiono w tabeli 1.

często rozwijają się wady układu sercowo-naczynio-

wego, występują one 5-krotnie częściej niż w popula-

cji ogólnej, natomiast wady ośrodkowego układu ner-

wowego (OUN) występują 10-krotnie częściej (tab. 2).

Dowiedziono, że u kobiet z normoglikemią w okre-

sie organogenezy liczba wad rozwojowych płodu obni-

żyła się do 0,8% w stosunku 7,5% u kobiet, u których

cukrzyca w tym okresie nie była wyrównana [2, 17–19].

Zmiany metaboliczne mogą też doprowadzić do

wolniejszego rozwoju płodu. Wykazano, że w około

7–14 tygodniu ciąży płody matek z cukrzycą są opóźnio-

ne w rozwoju o około 5 dni w porównaniu z ciążą niepo-

wikłaną cukrzycą, co może być przyczyną urodzeń

części dzieci z niską masą urodzeniową. Innym powi-

kłaniem związanym z wczesną ciążą jest występowa-

nie poronień, zwłaszcza przy glikemii dobowej powy-

żej 180 mg/dl. U kobiet z dobrze wyrównaną cukrzycą

częstość występowania poronień jest zbliżona do po-

pulacji kobiet bez cukrzycy i wynosi około 10–15%. Licz-

ba ta znacząco wzrasta u kobiet z bardzo źle wyrów-

naną cukrzycą i przekracza 30% [17].

Wady wrodzone u noworodków

matek z cukrzycą ciężarnych

Szacuje się, że wady rozwojowe występują

w 6–9% ciąż kobiet z cukrzycą, a tylko w 1–2% w po-

pulacji ogólnej. Dotyczy to prawie wyłącznie cukrzycy,

która wystąpiła przed ciążą. Podawany wzrost wystę-

powania wad wrodzonych wiązanych z GDM należy

wiązać z cukrzycą, która istniała przed ciążą, ale zo-

stała rozpoznana dopiero w jej trakcie. Nie można wy-

odrębnić wady typowej dla cukrzycy. Niekiedy uważa

się za taką zespół zanikowy okolicy krzyżowej, który

jest 200–600 razy częściej stwierdzany u noworodków

matek z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Szczególnie

Wcześniactwo noworodków

Wcześniactwo w grupie matek chorych na cukrzy-

cę dotyczy 10–30% przypadków i jest wyższe niż

u matek zdrowych. Niesie za sobą wiele powikłań: nie-

dotlenienie, krwawienia około- i dokomorowe, zespół

zaburzeń oddychania (RDS, respiratory distress syn-

drome ) i infekcje. Przy średniej dobowej glikemii prze-

kraczającej 120 mg/dl wzrasta ryzyko niedojrzałości

układu oddechowego u noworodka, a gdy przekracza

ona 140 mg/dl, mogą wystąpić wady wrodzone [2].

Występowanie RDS ściśle wiąże się z wiekiem pło-

dowym, zaawansowaniem cukrzycy i jej wyrównaniem

metabolicznym. U noworodków matek z cukrzycą RDS

obserwuje się 5–6 razy częściej niż w grupie kobiet

zdrowych i występuje w granicach 15–60%. Zespół ten

jest związany z niedoborem surfaktantu, niedojrzało-

ścią układu oddechowego, zaburzeniami w krążeniu

płucnym i zaburzeniami równowagi wodnej w płucach.

Tabela 1. Wartości docelowe glikemii w cukrzycy ciążowej

Pomiar

Wartość docelowa

Na czczo

3,3–5,0 mmol/l (60–90 mg/dl)

Przed posiłkiem

3,3–5,8 mmol/l (60–105 mg/dl)

1 godz. po posiłku

< 7,5 mmol/l (135 mg/dl)

2 godz. po posiłku

< 6,7 mmol/l (120 mg/dl)

W nocy między 2.0 a 4.00

> 3,3 mmol/l (60 mg/dl)

Tabela 2. Wady wrodzone u noworodka matki z cukrzycą

Narządy i tkanki

Przykłady wad wrodzonych

Układ sercowo-naczyniowy

Wady serca, kardiomiopatia

Ośrodkowy układ nerwowy

Wady cewy nerwowej, wodogłowie, niedorozwój tkanki mózgowej

Układ pokarmowy

Zarośnięcie dróg żółciowych

Układ moczowy

Wielotorbielowatość nerek, agnezja nerek, spodziectwo, podwójne moczowody

Narządy ruchu

Wady kręgosłupa, zniekształcenia kończyn, stopy końsko-szpotawe

Genetyczne

Zespół Downa

www.endokrynologia.viamedica.pl

170

Katarzyna Łagoda i wsp., Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka

Poprawa kontroli metabolicznej u matki, wprowadze-

nie do leczenia leków stymulujących rozwój płuc oraz

rozwój intensywnej opieki neonatologicznej, egzogen-

ny surfaktant przyczyniły się do znacznego obniżenia

umieralności dzieci z RDS [2, 20].

Przejściowe zaburzenia oddychania (TTN, tachyp-

nea of the newborn ) są spowodowane opóźnieniem

procesu wchłaniania płynu płucnego z pęcherzyków

i przewodów oddechowych. Przebiegają z umiarkowa-

nymi zaburzeniami gazometrycznymi i z niezbyt nasi-

lonymi objawami niewydolności oddechowej. Ustępują

samoistnie w ciągu 24–48 godzin [2].

Hipotrofia wewnątrzmaciczna

Znacznie rzadziej niż makrosomia występuje krańco-

wo przeciwstawny zespół kliniczny — hipotrofia. Do tej gru-

py należą noworodki, których masa urodzeniowa jest po-

niżej dziesiątego centyla siatek odpowiadających wiekowi

ciążowemu i płci. Hipotrofia wewnątrzmaciczna występuje

u kobiet, które długo chorują na cukrzycę i obciążone są

powikłaniami naczyniowymi, takimi jak nefropatia i retino-

patia. Noworodki hipotroficzne należą do grupy wysokie-

go ryzyka, gdyż mogą wystąpić u nich powikłania klinicz-

ne, takie jak: wstrząs okołoporodowy, ostre niedotlenie-

nie, hipoglikemia, hipokalcemia i policytemia [2, 14, 27].

Bardzo istotne jest to, że zarówno noworodki z makro-

somią, jak i hipotrofią wykazują wyraźne cechy wcze-

śniactwa i wymagają intensywnego nadzoru w okresie

okołoporodowym [14].

Makrosomia płodu i urazy okołoporodowe

Częstość występowania makrosomii płodu z po-

pulacji ogólnej wynosi 8–14%, a u kobiet z cukrzycą

waha się w granicach 25–42%. Makrosomię obser-

wuje się zazwyczaj u dzieci, których matki stosunko-

wo krótko chorują na cukrzycę i miały przed ciążą zna-

czącą nadwagę lub rodziły wcześnie dzieci o masie

powyżej 4000 g. Główną przyczyną makrosomii jest

hiperglikemia ciężarnej. Wyższe stężenie glukozy we

krwi matki powoduje hiperglikemię u płodu i wzrost

wydzielania insuliny płodowej. Hiperglikemia i hiper-

insulinemia stymulują proces lipogenezy i rozrost tkan-

ki tłuszczowej [17, 21–23].

Nadmierny rozrost pojawia się głównie w narządach

i tkankach, których metabolizm zależny jest od insuli-

ny — dotyczy to wątroby, śledziony, serca, tkanki tłusz-

czowej i mięśniowej [2, 4, 17].

Noworodek z makrosomią rodzi się z masą 4000–

–4500 g, ma charakterystyczny cushinoidalny wygląd

— jest otyły, ma żywoczerwony kolor skóry i owło-

sione małżowiny uszne. Noworodki z makrosomią,

szczególnie nierozpoznaną, są narażone na urazy

okołoporodowe. Częstym powikłaniem jest wystąpie-

nie dystocji barkowej, które może podczas porodu

naturalnego spowodować porażenie splotu barkowe-

go, złamanie kości długich i obojczyków. Noworod-

ki takie narażone są na częstsze porażenie nerwu

twarzowego i występowania krwiaków podokostno-

wych. Do bardzo groźnych powikłań należy zamar-

twica, zespół aspiracji smółki i urazy OUN. Aby unik-

nąć groźnych dla życia i rozwoju noworodka powi-

kłań, należy precyzyjnie rozpoznawać makrosomię

i zmniejszać ryzyko wystąpienia urazów okołoporo-

dowych, kończąc ciążę drogą cięcia cesarskiego. Na-

leży też pamiętać, że optymalne wyrównanie zabu-

rzeń metabolicznych u kobiet z cukrzycą zmniejsza

ryzyko wystąpienia makrosomii i powikłań z nią zwią-

zanych [2, 14, 19, 24–26].

Zaburzenia metaboliczne u noworodków

matek chorych na cukrzycę

Noworodki matek chorych na cukrzycę w pierw-

szych godzinach po porodzie narażone są na wystę-

powanie zaburzeń metabolicznych: hipoglikemii

(25–50%), hipokalcemii (10–50%) i hipomagnezemii

(30–75%). Zaburzenia te manifestują się objawami ze

strony OUN i układu krążenia — noworodki są senne,

występuje apatia lub niepokój, drżenie kończyn, drgaw-

ki, napady sinicy i bezdech z niewydolnością krążenia

i zatrzymaniem czynności serca [2].

Hipoglikemia u noworodka jest częstym powikła-

niem zarówno w cukrzycy przedciążowej (PGDM, pre-

gestational diabetes mellitus ), jak i w cukrzycy cią-

żowej i wymaga podawania glukozy przez dwie pierw-

sze doby życia, gdyż poziom glikemii osiąga wartość

poniżej 2,2 mmol/l (40 mg/dl). Hipoglikemia występuje

wskutek zakończenia dopływu glukozy z łożyska przy

dłużej utrzymującej się hiperinsulinemii we krwi nowo-

rodka. Maksymalne nasilenie hipoglikemii pojawia się

między pierwszą a trzecią godziną życia. Podejrzenia

wystąpienia hipoglikemii u dziecka może nasuwać

wysokie stężenie glukozy we krwi pępowinowej, które

świadczy o złym wyrównaniu metabolicznym u matki.

Hipoglikemia noworodków matek chorych na cukrzy-

cę wiąże się z hiperinsulinemią, hiperglikemią i hipo-

glukagonemią u matki lub policytemią u noworodków.

Przedłużająca się hipoglikemia może spowodować po-

wstanie wylewów wewnątrzczaszkowych i uszkodze-

nie kory mózgowej dziecka [2, 17, 20].

Hipokalcemia występuje wówczas, gdy stężenie wap-

nia w surowicy krwi jest niższe niż 7 mg/dl (1,75 mmol/l).

Największe nasilenie hipokalcemii występuje w pierw-

www.endokrynologia.viamedica.pl

171

Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 4

Tabela 3. Leczenie cukrzycy ciążowej

Glikemia na czczo

Glikemia 1 godz. lub 2 godz. po posiłku

Metoda leczenia

< 95 mg/dl

< 130 mg/dl lub 120 mg/dl

Dieta cukrzycowa

> 95 mg/dl

≥ 130 mg/dl lub ≥ 120 mg/dl

Dieta cukrzycowa + intensywna insulinoterapia

Intensywny nadzór położniczy

i diabetologiczny

szych 24–72 godzinach życia i jest proporcjonalne do na-

silenia cukrzycy u matki. Hipomagnezemia występuje

wskutek zaburzeń transportu tego jonu przez łożysko.

Rozpoznaje się ją, gdy ilość magnezu w surowicy krwi jest

niższa niż 1,6 mg/dl (0,6 mmol/l). Objawem są drżenia

mięśni, drażliwość i drgawki zarówno uogólnione, jak i zlo-

kalizowane, toniczne i kloniczne [2, 26, 28, 29].

Policytemia rozpoznawana na podstawie wartości

hematokrytu powyżej 65%, dotyczy 12–44% noworod-

ków matek chorych na cukrzycę. Jest ona wynikiem

przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego pło-

du, które występuje na skutek hiperglikemii i hiperin-

sulinemii u matki. Policytemia może prowadzić do nie-

wydolności krążenia i zmian zakrzepowych, zwłasz-

cza w naczyniach nerkowych [2].

Hiperbilirubinemia z wartością bilirubiny powyżej

15 mg/dl jest obserwowana u 20–25% noworodków ma-

tek chorych na cukrzycę. Powikłanie to wiąże się z czę-

sto występującym u tych noworodków wcześniactwem

i niedojrzałością enzymatyczną wątroby. W leczeniu

hiperbilirubinemii stosowana jest fototerapia [2, 9].

Kardiomiopatia przerostowa występuje w 10–50%

populacji noworodków matek chorych na cukrzycę.

Może przebiegać bezobjawowo lub z objawami nie-

wydolności krążenia. W badaniu echokardiograficznym

(ECHO) serca występuje obraz przerostu przegrody

międzykomorowej i ścian obu komór serca oraz zwę-

żenie drogi odpływu krwi z lewej komory. Kontrola prze-

rostu serca badaniem ECHO wykazuje normalizację

tego stanu w ciągu pierwszego roku życia [2].

Odległe powikłania u potomstwa matek chorych na

cukrzycę to występowanie otyłości oraz większe praw-

dopodobieństwo wystąpienia cukrzycy — w przypad-

ku, gdy chorzy są oboje rodzice ryzyko to sięga do

25%. U dzieci tych obserwuje się gorszy rozwój psy-

chomotoryczny i intelektualny, często pojawiają się

dziecięce porażenie mózgowe, padaczka, zaburzenia

koncentracji i słuchu. Hiperglikemia w ciąży zwiększa

ryzyko wystąpienia otyłości, cukrzycy i zaburzeń psy-

chomotorycznych u dziecka we wczesnym wieku dzie-

cięcym [6, 30]. Przyczyn tych problemów należy do-

patrywać się w nasilonej, bezobjawowej hipoglikemii

poporodowej, urazach okołoporodowych i wcześniac-

twie. W związku z tym dzieci te powinny być objęte

długoterminową specjalistyczną opieką [2].

Wczesne rozpoznanie GDM ma istotny wpływ zarów-

no na rozwijający się płód, przebieg porodu i okresu no-

worodkowego, jak i na późniejszy rozwój dziecka. Zale-

ca się uzyskanie i utrzymywanie wartości glikemii na czczo

i przed posiłkami poniżej 5,3 mmol/l (95 mg/dl), a w dwie

godziny po posiłku poniżej 6,6 mmol/l (120 mg/dl). Nie

jest wskazane bardzo ścisłe wyrównywanie glikemii,

gdyż zwiększa ono ryzyko hipoglikemii, do której nie

powinno dochodzić w czasie ciąży [2, 31].

Biczysko podkreśla, że w najlepszych ośrodkach,

dzięki prawidłowej regulacji glikemii, udaje się uzyskać

w grupie ciężarnych z GDM wyniki zbliżone do notowa-

nych u zdrowych ciężarnych [27]. Wyniki takie uzyskał

Fuhrman [za19], który odnotował w populacji ciężarnych

z cukrzycą ciążową procent wad niższy niż uzyskiwano

w grupie zdrowych ciężarnych (1,3%). Prawidłowe leczenie,

przygotowanie do ciąży i prowadzenie w ciąży chorej na

cukrzycę daje jej taką samą szansę na urodzenie zdrowe-

go potomstwa, jaką ma zdrowa kobieta [za19]. Metoda

leczenia cukrzycy ciążowej jest uzależniona przede wszyst-

kim od wartości glikemii na czczo oraz 1 lub 2 godzin po

posiłku (tab. 3). Każda ciężarna z cukrzycą powinna mie-

rzyć poziom cukru we krwi minimum 4 razy dziennie.

Ciąża powikłana cukrzycą jest stanem wysokiego ry-

zyka i wymaga dokładnego nadzoru położniczego. Nale-

ży kontrolować dobrostan płodu oraz wydolność łożyska.

Przy wyborze terminu zakończenia ciąży należy wziąć pod

uwagę nie tylko stan płodu i stopień wyrównania cukrzy-

cy, ale również powikłania cukrzycy występujące u ciężar-

nej. Przy dłużej trwającej cukrzycy i towarzyszących jej

powikłaniach rozważa się możliwość wcześniejszego roz-

wiązania ciąży. Ocena masy płodu w ostatnich tygodniach

ciąży pomaga ocenić stopień makrosomii i wybrać odpo-

wiednią drogę porodu. Masa ciała, powyżej której należa-

łoby ukończyć ciążę cięciem cesarskim, jest dyskusyjna

i waha się w granicach 4000–4250 g. Wysoki odsetek cięć

cesarskich jest spowodowany zarówno występowaniem

makrosomii, jak i bezpośredniego zagrożenia życia pło-

du. W niektórych ośrodkach indukuje się poród, gdy

w 38. tygodniu ciąży prognozowana masa płodu przekra-

cza 3600 g. Zapobiega to występowaniu makrosomii oraz

zmniejsza liczbę cięć cesarskich [10, 17].

www.endokrynologia.viamedica.pl

172

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: