ROLA PIELĘGNIARKIW PROFILAKTYCE I PIELĘGNOWANIU ODLEŻYN
mgr Jolanta Gruchaj
ZAGADNIENIA:
1. Budowa i funkcje skóry.
2. Pojęcie odleżyny.
3. Patomechanizm powstawania odleżyn.
4. Czynniki ryzyka powstania odleżyn.
5. Obszary ciała najbardziej narażone na powstanie odleżyn.
6. Podział odleżyn według stopni.
7. Sposoby wyłaniania pacjentów z ryzykiem rozwoju odleżyn. Skale oceny ryzyka.
8. Działania profilaktyczne stosowane u pacjentów narażonych na wystąpienie odleżyn.
9. Metody postępowania w przypadku wystąpienia odleżyny.
- tradycyjne
- nowoczesne
10. Dokumentowanie przebiegu profilaktyki i leczenia.
BUDOWA I FUNKCJE SKÓRY
Skóra składa się z trzech warstw:
· naskórka
· skóry właściwej
· tkanki podskórnej
NASKÓREK
• stanowi warstwę zewnętrzną, bezpośrednio stykającą się ze środowiskiem, a także wnikającą w głąb skóry, wyścielając kanaliki gruczołów łojowych i potowych oraz mieszków włosowych. Z tego względu odgrywa dużą rolę w procesie regeneracji naskórka i gojenia się ran. (epitelizacja rany – naskórkowanie ).
SKÓRA WŁAŚCIWA –
• jest warstwą środkową. Znajdują się w niej naczynia krwionośne dostarczające do tkanek substancji odżywczych i uczestniczące w wymianie gazowej ( dostarczanie tlenu i odbieranie CO2 z tkanek ). W skórze właściwej znajdują się także zakończenia nerwowe, które są receptorami odbierającymi różnego rodzaju bodźce ze środowiska zewnętrznego.
TKANKA PODSKÓRNA
• jest najbardziej wewnętrzną częścią skóry i składa się głównie z tkanki tłuszczowej. Znajdują się w niej duże pnie żylne i tętnicze, od których odchodzą mniejsze naczynia do skóry.
Funkcje skóry
• ochronna
• wymiana elektrolitowa
• termoregulacja organizmu
• kontakt ze środowiskiem – odbiór bodźców
• metaboliczna
POJĘCIE ODLEŻYNYODLEŻYNA (DECUBITUS) – to poprzedzone zaczerwienieniem ognisko martwicy, często przechodzące w stan głębokiego owrzodzenia. Stan ten może dotyczyć wszystkich warstw skóry począwszy od naskórka. Odleżyna jest efektem niedokrwienia tkanek na skutek ucisku naczyń tętniczych i żylnych.
PATOMECHANIZM POWSTAWANIA ODLEŻYN
· ciśnienie proste, czyli ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, z drugiej przez twarde podłoże
· tarcie powierzchnią ciała chorego o bielizną pościelową podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji.
· boczne siły rozciągające, którymi działamy bezpośrednio na powierzchnię ciał pacjenta.
CZYNNIKI RYZYKA POWSTAWANIA ODLEŻYN
CZYNNIKI WEWNĘTRZNE
· ograniczona ruchliwość
· stany niedożywienia
· otyłość
· niedokrwistość
· odwodnienie
· zaburzenia świadomości i przytomności
· cukrzyca, miażdżyca,
· słaba perfuzja obwodowa
· nietrzymanie moczu i\ lub stolca
· zaburzenia czuciowe, ruchowe
· zmniejszona odporność organizmu
· stosowanie silnych leków przeciwbólowych, uspokajających oraz sterydów
· podeszły wiek
· otępienie
· czynniki psychiczne
CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE
• ucisk
• uraz
• Tarcie
• wilgoć
• sfałdowanie bielizny pościelowej i osobistej
• zakażenia skóry
• radioterapia
• zła pielęgnacja
MIEJSCA POWSTAWANIA ODLEŻYN
· pośladki
· kość krzyżowa i guziczna
· potylica
· pięty
· grzebień biodrowy
· grzebień łopatki
· uszy
· wyrostek sutkowaty
· wyrostek barkowy łopatki
· kręgosłup piersiowy
· kostki
PODZIAŁ ODLEŻYN WEDŁUG STOPNI
• STOPIEŃ I – blednące zaczerwienienie
Reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działanie ciśnienia (ucisku). Lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążnie jest jeszcze nieuszkodzone.
• STOPIEŃ II – nieblednące zaczerwienienie
Rumień pozostaje po zniesieniu ucisku.Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk, przerwanie ciągłości naskórka i pęcherze, zwykle towarzyszy temu ból.
• STOPIEŃ III – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną-
Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany może być wypełnione żółtymi masami rozpadających się tkanek lub czerwoną ziarniną. Obecność włóknikowo- krwistego wysięku.
• STOPIEŃ IV – uszkodzenie rozpościera się w stronę tłuszczowej tkanki podskórnej
Martwica tłuszczu spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica obejmuje także otaczające warstwy skóry. Dno może być pokryte czarną martwicą.
• STOPIEŃ V – zaawansowana martwica
Rozpościera się w stronę powięzi i mięśni. Zniszczenie może obejmować także stawy i kości. Powstają jamy mogące się komunikować między sobą. Odleżyna zawiera czarne nekrotyczne masy tkanek.
Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn NORTON - Czynniki ryzyka
· Stan fizykalny
· Aktywność ( zdolność przemieszczania się )
· Stopień samodzielności przy zmianie pozycji
· Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej
Skala od 1 – 4 Ryzyko z wynikiem niższym lub równym 14 p.
Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn DOUGLAS
· Stan odżywienia ( Hb )
· Aktywność
· Ból
· Stan skóry
· Stan świadomości
· Szczególne czynniki ryzyka to: sterydoterapia, cukrzyca, chemioterapia, duszność,
Skala od 0 – 4 Ryzyko z wynikiem niższym lub równym 18 p.
Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn BRANDENA - Czynniki ryzyka
Czucie – (zdolność do reakcji związanej z uciskiem)
całkowicie ograniczone 1 p.
bardzo ograniczone 2 p.
lekko ograniczone 3 p.
nie ograniczone 4 p.
Aktywność – ( poziom fizycznej aktywności )
stale przebywa w łóżku 1 p.
stale przebywa w fotelu 2 p.
chodzi sporadycznie 3 p.
chodzi często 4 p.
Ruchliwość – (zdolność do zmiany i kontroli pozycji ciała)
całkowicie unieruchomiony 1 p.
bardzo ograniczona 2 p.
lekko ograniczona 3 p.
nie ograniczona 4 p.
Wilgotność – ( stopień narażenia skóry na wilgoć )
ciągle wilgotna 1 p.
bardzo wilgotna 2 p.
sporadycznie wilgotna 3 p.
rzadko wilgotna 4 p.
Stan odżywienia – typowy sposób przyjmowania pokarmów)
bardzo zły 1 p.
prawdopodobnie niedostateczny 2 p.
właściwy 3 p.
doskonały 4 p.
Tarcie i naciąganie
problem 1 p.
potencjalny problem ...
bogdan2111