ZAPOZNANIE Z PODSTAWOWYMI POJĘCIAMI
Rozpoznanie zakażenia szpitalnego oparte jest na ogólnie zaakceptowanej i
znanej wszystkim pracownikom szpitala definicji.
Ogólne informacje dotyczące definicji, epidemiologii, etiologii, źródeł, dróg
przenoszenia, czynników ~ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego ~powinny
być dostępne dla całego personelu z postaci pisemnej.
Definicja zakażenia szpitalne.
Zakażenie szpitalne oznacza każde zakażenie związane z pobytem w szpitalu.
Dla potrzeb zespołów ds. zakażeń szpitalnych stosuje się bardziej szczegółowy
podział:
1. Zakażenia szpitalne u pacjenta:
- Egzogenne - to takie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do
szpitala oraz nie było w okresie wylęgania, a wystąpiło w okresie pobytu
w szpitalu lub po wypisaniu do domu z uwzględnieniem okresu
wylęgania. W większości przypadków przyjmuje się za szpitalne te
zakażenia, które wystąpiły po 48 godzinach od przyjęcia lub wypisu ze
szpitala~ Dla zakażeń o długim okresie wylęgania przyjmuje się dłuższe
okresy (HBV, HCV, HIV, gruźlica, itp...) Zakażenia te są najczęściej
wywołane przez florę szpitalną~ nabytą od innego pacjenta lub za
pośrednictwem personelu medycznego (zakażenia krzyżowe) lub innych
źródeł (sprzęt medyczny, płyny, żywność itp.)
- Endogenne — jest to zakażenie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu
do szpitala oraz nie było w okresie wylęgania, a wystąpiło w okresie
pobytu z szpitalu i zostało spowodowane przez florę własną pacjenta
- NiesklasyfikOWane — wewnątrzmaciczfle, okołoporodowe
2. Jako zakażenie szpitalne należy uznać także kążde zakażenie, które wystąpiło
u pracownika szpitala w związku z wykonywaniem obowiązków
zawodowych.
Zakażenia nabyte w sziitalu
Naj częściej występującymi zakażeniami nabytymi w szpitalu są:
- zakażenia układu moczowego
- zakażenia górnych dróg oddechowych
- zapalenia płuc
zakażenia miejsca wkłucia
- zakażenia miejsca chirurgicznego - powierzchowne i głębokie
- zakażenia krwi (posocznica, wstrząs septyczny)
Zapadalność
Inaczej zachorowalność — to liczba nowych zachorowań na daną chorobę w
określonym czasie, wartość ta jest często podawana jako zapadalność
specyficzna tzn. liczba nowych przypadków na tysiąc lub na sto tysięcy ogólnej
populacji.
Endemia — występowanie w populacji zachorowań na stałym poziomie~
Epidemia
Wyraźny wzrost zachorowań na daną chorobę w określonym czasie i na
określonym terenie.
- Progresywna — pochodząca z różnych źródeł; szerzy się bezpośrednio
z osoby chorej na wrażliwą lub pośrednio przez przenosicieli (np.
stawonogi)
- Punktowa — epidemia pochodząca z jednego wspólnego źródła
zakażenia (np. epidemie wodne, mleczne).
Chorzy i ich najbliższe otoczenie (osoby kontaktujące się z chorymi, czy
środowisko chorego) są określani jako ognisko epidemii.
Epidemia obejmująca kilka krajów lub kontynentów jednocześnie to pandemia
Qtasia grypa, SARS)
Osoby lub zwierzęta powracające z terenów epidemicznych zachorowań na
groźne choroby zakaźne oraz osoby, które zetknęły się z zakaźnie chorym są
poddawane kwarantannie — czyli obowiązkowemu odosobnieniu i obserwacji
przez czas nie krótszy niż czas inkubacji danej choroby.
Nosiciel
To osobnik wydalający zarazki chorobotwórcze, które bytując wjego ustroju nie
powodują objawów choroby; stan nosicielstwa może wystąpić po przebyciu
choroby (nosicielstwo pochorobowe) lub po zakażeniu bezobjawowym.
Nosicielstwo jest stanem równowagi miedzy drobnoustrojem a zakażonym
organizmem. Patogen namnaża się i jest wydalany, ale nie działa szkodliwie na
organizm gospodarza. Nosicielstwo może być stałe lub okresowe.
Nosicielem może być:
- Osoba zdrowa (nosicielstwo gronkowca złocistego)
- Osoba z zakażeniem bezobjawowym — mimo braku objawów
klinicznych badania mikrobiologiczne lub serologiczne wykrywają
obecność patogennych drobnoustrojów (np. niektóre zakażenia HCV,
HBV)
- Chory w okresie inkubacji choroby (np. zakażony HIV)
- Ozdrowieniec wydalający zarazki po przechorowaniu w okresie
rekonwalescencji (np. po przebyciu duru brzusznego, durów
rzekomych lub salmonelloz z kałem są wydalane pałeczki salmonella)
Nosiciele są o wiele bardziej niebezpiecznym, bo często nicuj awnionym
źródłem zakażenia, stąd nie zawsze w kontakcie z nimi zachowywane są
zasady postępowania pozwalaj ące ograniczyć ryzyko zakażenia.
Chorobotwórczość — to potencjalna zdolność mikroorganizmu do wywołania
choroby
Inwazy.n ość — zdolność do rozmnażania się i rozprzestrzeniania w tkankach
Toksyczność — zdolność do wytwarzania toksyn i enzymów uszkadzających
tkanki
Anty2en — (Ag) - substancja obca, która po wniknięciu do organizmu
wywołuje odpowiedź immunologicznąi reaguje z produktami tej odpowiedzi.
Przeciwciało (immunoglobulina - Ab) substancja białkowa
wytwarzana przez limfocyty B i plazmocyty; powstaje w odpowiedzi na antygen
i jest zdolna do swoistego wiązania się z nim.
Kolonizacja — zasiedlenie powierzchni skóry i błon śluzowych organizmu
przez mikroorganizmy.; zwykle jest bezobjawowa; możć być jednak pierwszym
etapem infekcji.
Odporność swoisa bierna — powstaje w wyniku otrzymania gotowych
p/ciał od matki (naturalna) lub po podaniu preparatów zawierającym
immunoglobuliny (sztuczna)
Odporność swoista czynna — odporność na zakażenie powstająca w
wyniku przebycia zakażenia (naturalna) lub szczepienia (sztuczna)
Źródła j rezerwuar drobnoustrojów w środowisku szpitalnym
Rezerwuar to miejsce występowania i namnażania się patogenów.
- rezerwuarem dla chorób wyłącznie człowieka tzw. antroponoz (np.
krztusiec, kiła, dur brzuszny) jest środowisko ludzkie,
- chorób odzwierzęcych tzw. antropozoonoz (np. bruceloza, w~lik)
środówisko zwierzęce,
- sapronoz - środowiska naturalne, głównie woda i gleba.
Rezerwuarem szczepów szpitalnych jest zarówno środowisko ożywione
(pacjenci, personel) jak i nieożywione (np. woda). Z rezerwuaru drobnoustroje
w sposób czynny (ręce personelu) lub bierny (sprzęt, powietrze) są przenoszone
do źródeł zakażenia lub bezpośrednio na pacjenta.
Ze względu na pochodzenie czynników etiologicznych (źródło zakażeń)
zakażenia szpitalne mogą być:
• endogenne - czyli wywołane własną florą pacjenta
• egzogenne — wywołane drobnoustrojami „obcymi”
Źródło zakażenia to organizm ludzki lub zwierzęcy, w którym drobnoustroje
chorobotwórcze namnażają się, i z którego drogą bezpośrednią lub pośrednią są
przenoszone na wrażliwe organizmy.
Zródłem zakażenia może być
• chory człowiek ( z zakażeniem objawowym lub bezobjawowym)
• nosiciel (zdrowy lub ozdrowieniec)
• zakażone zwierzę
• zwłoki chorych ludzi lub zwierząt
Zródła zakażeń endogennych
Zródłem zakażeń endogennych jest zawsze sam pacjent a drobnoustroje
odpowiedzialne za zakażenia należą do:
• flory fizjologicznej
• flory endogennej wymienionej
Flora fizjologiczna pacjenta kolonizująca w sposób stały jego skórę lub błony
śluzowe jest odpowiedzialna za wczesne endogenne zakażenia szpitalne. W
trakcie hospitalizacji florę fizjologiczną zastępują szczepy szpitalne tworząc
endogenną florę wymienną.
Kolonizacja następuje zazwycząj już w pierwszym tygodniu pobytu pacjenta w
oddziale, a procesowi „wymiany” sprzyja antybiotykoterapia i stosowanie
preparatów do dezynfekcji skóry i błon śluzowych (antyseptyków). Szpitalne
szczepy kolonizujące pacjenta należą zwykle do wieloopornych i są
odpowiedzialne za późne endogenne zakażenia.
Własna flora pacjenta, zarówno fizjologiczna jak i wymieniona wywołuje
infekcje w dwóch przypadkach:
• w wyniku przemieszczania się z miejsca naturalnego bytowania do np.
obszarów naturalnie jałowych;
• w miejscu bytowania u osób z obniżoną odpornością
Przemieszczania się drobnoustrojów tzw. translokacja, jest wynikiem
uszkodzenia naturalnych barier anatomicznych a przede wszystkim błon
śluzowych jamy ustnej i jelit. Translokacji sprzyjają zabiegi takie jak intubacja,
drenaż pęcherza moczowego i endoskopia, które umożliwiają mechaniczne
przeniesienie drobnoustrojów z miejsc ich naturalnego bytowania w obszary
fizjologicznie jałowe.
Przykłady zakażeń wynikających z translokacji drobnoustrojów:
Źródlo zakażenia
Rodzaj infekcji
Flora endogenna przewodu
pokarmowego
Zapalenie otrzewnej po zabiegach
przebiegających z otwarciem światła jelita;
powentylacyjne i zachłystowe zapalenie płuc;
posocznica;
Flora endogenna jamy ustnej
Powentylacyjne zapalenie pluc; bakteriemie
pacjentów po chemioterapii;
Flora endogenna okolicy
krocza
Zakażenia układu moczowego u pacjentów z
założonym cewnikiem moczowym
Flora endogenna skóry
Odcewnikowe zakażenia krwi u pacjentów z
założonym cewnikiem naczyniowym
Zakażenia występujące u chorych z obniżoną odpornością mogą być
wywoływane przez wszystkie drobnoustroje wchodzące w skład flory
endogennej zarówno po przemieszczeniu jak i w miejscu ich powstawania. W
tym drugim przypadku infekcjom sprzyja stosowanie w terapii antybiotyków
zwłaszcza o szerokim spektrum aktywności (np. cefalosporyn czy
karbapenemów), które zaburzają skład - flory naturalnej prowadząc do
nadmiernego nagromadzenia się określonej grupy (gatunku) drobnoustrojów.
Przykładem chorób wynikających z zachwiania równowagi we florze
endogennej są:
• kandydozy powierzchniowe (a po translokacji również głębokie)
• biegunki poantybiotykowe lub rzekomobłoniaste zapalenie jelit wywołane
przez Ciostridiurn difficile
Źródła zakażeń egzogennych
W środowisku szpitalnym źródłem zakażeń egzogennych może być zarówno
środowisko ożywione jak i nieożywione.
Środowisko ożywione jako źródło zakażeń egzogennych to przede wszystkim:
• przebywający w oddziale pacjent (chory, nosiciel);
• personel szpitala (nosiciel)
Każda osoba przebywająca w szpitalu (pacjent, personel) ma swoją florę
fizjologiczną — potencjalne źródło zakażeń dla innych. Bardzo często zwłaszcza
u pacjentów hospitalizowanych przez dłuższy czas, jest to wspómrńana już
wcześniej flora endogenna wymieniona. W przypadku przeniesienia takiego
pacjenta do innego oddziału lub innej placówki służby zdrowia staje się on
źródłem nowych w danym środowisku, wieloopornych szczepów np.
wankomycynoopornych enterokoków VRE.
Zarówno pacjenci jak i osoby zatrudnione w szpitalu mogą być nosicielami
patogennych drobnoustrojów takich jak: Stapliylococcus aureus. Blisko 1/3
populacji to nosiciele gronkowca złocistego, w tym w zależności od
predyspozycji osobniczych nosiciele stali (10-20%) łub czasowi (60-80%).
Źródłem zakażeń szpitalnych w oddziale są przede wszystkim osoby
chore na chorobę zakaźną.
Szczególnie niebezpieczne zakażenia to takie, którym towarzyszy duże
ryzyko zanieczyszczenia środowiska np.:
zakażenia ran z obfitą wydzieliną ropną,
• biegunki i zakażenia układu moczowego prowadzące odpowiednio
do nietrzymania kału i moczu
• zakażenia układu oddechowego u chorych z tracheostomią
połączone z masywnym wydzielaniem śluzu zawierającego
chorobotwórcze bakterie.
Zródłem zakażenia może być także personel a przede wszystkim osoby ze
zmianami zapalnymi skóry rąk i twarzy niezależnie od przyczyn ich powstania
(alergia, infekcja). W zmianach infekcyjnych obecność drobnoustrojów jest
naturalnym następstwem procesu chorobowego, natomiast zmiany alergiczne są
chętnie kolonizowane przez szczepy szpitalne a kolonizacji tej nie eliminuje
proces dezynfekcji skóry.
Osoby odwiedzające nie stanowią istotnego źródła zakażeń szpitalnych a
szczepy wprowadzone na oddział przez osoby zdrowe mogą stanowić
przeciwwagę dla wieloopornych szczepów szpitalnych.
Wyjątkiem są odwiedzający w przedklinicznej lub pełnoobjawowej fazie
choroby zaraźliwej (np. grypa, różyczka, odra), którzy mogą być przyczyną
epidemicznych zachorowań szpitalnych.
Środowisko nieożywione jako źródło zakażeń egzogermych.
Nieożywione środowisko szpitalne jest pojęciem szerokim, obejmującym
miejsce pobytu pacjenta (sala chorych wraz z wyposażeniem, sanitariaty),
powietrze, sprzęt medyczny, wodę, leki i żywność.
Istotną cechą determinującą rodzaj i liczbę drobnoustrojów w środowisku jest
wilgotność.
W miejscach suchych (ściany, meble, sprzęt) i w powietrzu dominują bakterie
Gram — dodatnie (+)„ w tym gronkowce, paciorkowce, prątki oraz przetrwalniki
bakterii (Bacillus spp., Ciostridium spp.) i grzybów (Aspergillus spp.)
Miejsca wilgotne są szczególnie bogate w drobnoustroje, zwłaszcza w
przypadku ich zanieczyszczenia substancjami organicznymi (ropa, mocz, kał,
złuszczający się naskórek).
Środowisko wilgotne jest źródłem przede wszystkim Gram — ujemnych (-)
bakterii takich jak pałeczki niefermentujące ( Pseudomonas spp.,
Stenotropomonas spp., Abinetobacter spp.) oraz pałeczki Enteróbacteriace (E.
coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.)
Pałeczki Pseudomonas spp. mają małe wymagania odżywcze i łatwo
przystosowują się do każdego środowiska wilgotnego. W warunkach
szpitalnych występują w wodzie ( w tym także destylowanej), syfonach
zlewowych i kranach (w osadzającym się kamieniu), a niekiedy także w
preparatach do dezynfekcji.
Gram (-) pałeczki są często obecne w pojemnikach na mydło, na wilgotnych
powierzchniach misek, basenów, na ręcznikach wielorazowych; ich źródłem
...
bogdan2111