Akademia Medyczna we Wrocławiu
Bogumił Halawa
Badanie podmiotowe i przedmiotowe w schorzeniach układu krążenia
Wstęp do ćwiczeń z chorób układu krążenia
Wrocław 1993
Spis treści
I. Badanie podmiotowe układu krążenia
II. Badanie przedmiotowe układu krążenia
1. Badanie ogólne chorego ze schorzeniami układu krążenia
2. Oglądanie i badanie dotykiem okolicy serca
3. Opukiwanie serca
4. Osłuchiwanie serca
a. tony serca
b. szmery serca
5. Badanie żył i tętnic
6. Zasady pomiaru podstawowego ciśnienia tętniczego
Prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe
pozwala na postawienie u większości chorych właściwego
rozpoznania lekarskiego oraz na dobór niezbędnych badań
dodatkowych. Podstawowym warunkiem przy zbieraniu wywiadu
jest gotowość lekarza do skupionego, życzliwego i cierpliwego
wysłuchania dolegliwości podawanych przez chorego. Pytania
stawiane choremu powinny być formułowane w taki sposób aby
mógł on na nie odpowiedzieć twierdząco lub przecząco i muszą
one dotyczyć nie tylko dolegliwości, które zmusiły chorego
do zgłoszenia się do lekarza ale również czasu ich wystąpienia,
przebiegu choroby stosowanych leków i dotychczas wykonywanych
badań dodatkowych. Wywiad dostarczyć musi pełnej informacji
o dolegliwościach współistniejących, o przebytych schorzeniach
oraz o schorzeniach występujących w rodzinie. Główne
dolegliwości na które należy zwrócić uwagę u chorych na
schorzenia układu krążenia to duszność, zmęczenie i gorsza
tolerancja wysiłków fizycznych, bóle klatki piersiowej,
niemiarowa praca serca, omdlenia, sinica, obrzęki i krwioplucie.
Duszność jest subiektywnym odczuciem braku powietrza i często
określana jest przez chorego jako "krótki oddech" lub" trudności
w oddychaniu". Duszność początkowo występuje w czasie wysiłku,
później w miarę postępu choroby również w spoczynku i wówczas
utrudniać może choremu mówienie. Przyczyną duszności mogą być
oprócz schorzeń układu krążenia choroby układu oddechowego
niedokrwistość, otyłość, zakwaszenie organizmu, nerwice lękowe
oraz wykonywanie dużych wysiłków przez osoby nie wytrenowane.
Duszność pojawiać się może nagle, może narastać lub występować
przewlekle.
Przyczyny duszności pojawiającej się nagle mogą być następujące:
1. zastoinowa niewydolność krążenia
2. zator tętnicy płucnej
3. skurcz oskrzeli
4. odma opłucnowa
5. zapalenie płuc
6. wysiękowe zapalenie osierdzia
7. wysiękowe zapalenie opłucnej
8. lęk
Przyczyny duszności narastającej lub występującej przewlekle
mogą być następujące:
1. przewlekła zastoinowa niewydolność krążenia
2. przewlekłe schorzenia układu oddechowego
3. niedokrwistość,otyłość,kwasica oddechowa lub metaboliczna,
a także wykonywanie dużych wysiłków fizycznych przez osoby nie
wytrenowane, nerwica lękowa, niekiedy ciąża.
Nagła duszność u chorych na zastoinową niewydolność krążenia
występuje najczęściej w dychawicy sercowej i w obrzęku płuc.
W dychawicy sercowej duszność pojawia się w godzinach nocnych,
zazwyczaj w pierwszych godzinach snu i ustępuje po spionizowaniu
się chorego, czasem duszności towarzyszy kaszel. Przyczyną
dychawicy sercowej jest wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych z
przesiękiem do przestrzeni okołopęcherzykowej.
Dychawicę sercową różnicować należy z zespołem hipowentylacji u
osób otyłych, bezdechem sennym spowodowanym zapadaniem się języka
lub miękkiej części podniebienia.
W obrzęku płuc duszność spowodowana jest dużym przesiękiem płynu
ze światła kapilarów do przestrzeni okołopęcherzykowej i pęche-
rzyków płuc, z towarzyszącym lękiem, przyspieszeniem częstości
serca i oddychania, ochłodzeniem skóry, pojawieniem się nad polami
płucnymi rzężeń drobno, średnio i grubobańkowych i odkrztuszaniem
wydzieliny pienistej, podbarwionej krwią. Oprócz niewydolności
krążenia obrzęk płuc może być spowodowany uszkodzeniem central-
nego układu nerwowego, zatorem tętnicy płucnej, zatruciem niektó-
rymi lekami lub związkami toksycznymi.
Zmęczenie, gorsza tolerancja wysiłków fizycznych, osłabienie
mięśni i bezsenność spowodowane są spadkiem pojemności minutowej
serca z wtórnym niedokrwieniem mózgu i tkanek obwodowych.
Zaburzenia te nie występują u wszystkich chorych na niewydolność
krążenia ale są częste w zaawansowanych jej postaciach.
Zaburzenia rytmu serca określane często przez chorych jako
palpitacja serca wywołane są przedwczesnymi pobudzeniami i
częstoskurczami nadkomorowymi lub komorowymi, migotaniem
przedsionków lub blokami przedsionkowo-komorowymi II lub III
stopnia. Większość chorych nie odczuwa zaburzeń rytmu serca lub
odczuwa je w pozycji leżącej na lewym boku i wówczas jedyną ich
skargą jest uczucie nadmiernego wypełnienia serca lub uczucie
uderzenia krwi do głowy. Objawy te spowodowane są zwiększoną
objętością wyrzutową serca w wyniku większego napływu krwi do
serca podczas przerwy wyrównawczej występującej po skurczu
dodatkowym. W wywiadach uzyskanych od chorych z częstoskurczami
napadowymi zwraca uwagę nagły ich początek i zakończenie, w
migotaniu przedsionków utrzymująca się nieregularna praca
serca. Uczucie nadmiernego wypełniania serca występuje również w
wadach zastawek półksiężycowatych aorty w bloku przedsionkowo-
komorowym III stopnia i wówczas częstość serca jest zazwyczaj
regularna i wolna. Palpitacje serca z przyspieszeniem częstości
serca mogą występować w nerwicy, w nadczynności tarczycy, w niedo-
krwistości i po wypaleniu dużej liczby papierosów.
Bóle klatki piersiowej są częstą przyczyną zasięgania porad
lekarskich ale większość z nich spowodowana jest przyczynami
pozasercowymi.
Przyczyny bólów klatki piersiowej sercowego pochodzenia
są następujące:
- choroba niedokrwienna serca
- ostre zapalenie osierdzia
- kardiomiopatia przerostowa
- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
Przyczyny bólów klatki piersiowej pozasercowego pochodzenia są
następujące:
- refluks żołądkowo-przełykowy
- achalazja przełyku
- rozlany skurcz przełyku
- przepuklina rozworu przełykowego
- zapalenie nerwów międzyżebrowych
- schorzenia narządu ruchu
Omdlenia są to krótkotrwałe, nagle występujące utraty
przytomności z samoistnym jej powrotem.
Przyczyny omdleń są następujące:
- zmniejszona adaptacja układu autonomicznego do popionizacyj-
nego spadku ciśnienia tętniczego, co najczęściej występuje u osób
młodych o astenicznej budowie ciała, u osób w wieku podeszłym,
po nadmiernych wysiłkach fizycznych, po długotrwałym unierucho-
mieniu i u kobiet w ciąży.
- choroba węzła zatokowego, bloki przedsionkowo-komorowe II i III
stopnia, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe, zwężenie zastawek
półksiężycowatych aorty, kardiomiopatia przerostowa, śluzak przed-
sionka.
- nadwrażliwość zatoki szyjnej
- hipoksemia
- ostre przemijające niedokrwienie mózgu
- omdlenia ortostatyczne
- omdlenia wywołane kaszlem, przełykaniem lub oddawaniem moczu
- zator tętnicy płucnej
- tętniak rozwarstwiający aorty.
Obrzęki spowodowane są gromadzeniem się płynu pozakomórkowego w
przestrzeniach śródmiąższowych tkanek i narządów. Są one późnym
objawem niewydolności komory prawej, wysiękowego lub zaciskają-
cego zapalenia osierdzia oraz wady zastawki trójdzielnej. Obrzęki
początkowo pojawiają się pod koniec dnia w okolicy kostek i
okolicy grzbietowej stóp i znikają w godzinach nocnych. W cięż-
szych postaciach niewydolności krążenia występują również w
okolicy kości krzyżowej, na podudziach, na zewnętrznych narzą-
dach płciowych, mogą być rozlane, nie obejmują jednak twarzy i
rąk. Obrzęki sercowego pochodzenia pojawiają się wówczas, kiedy
podwyższone jest systemowe ciśnienie żylne, brak więc wypełnienia
żył szyjnych wskazywać może na ich pozasercowe pochodzenie.
Obrzęki takie występują u chorych na nerczycę, marskość wątroby,
schorzenia żył lub naczyń limfatycznych, rzadziej u chorych na
ciężką niedokrwistość, u chorych leczonych nifedypiną lub
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także u niektórych
osób zdrowych przebywających przez dłuższy czas w pozycji
...
pati2908